3차 상대가치 및 입원료가산 개편 세부작성요령 및 질의응답 (시행일 2024년 1월 1일)
(심사기준실 청구관리부, 2023. 11. 6.)
3차 상대가치 및 입원료가산 개편 관련 요양급여비용 명세서서식 등 개정 |
※ 시행일 : 2024. 1. 1. 진료분부터
□ 관련근거
❍ 보건복지 고시 제2023-187호(2023.10.10.) ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 일부개정
❍ 보건복지부 고시 제2023-205호(2023.11.6.) ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣ 일부개정
□ 주요 개정내용
❍ 요양급여비용 명세서 서식(별지 제10호, 제10-1호, 제11호, 제12호, 제13호, 제17호, 제18호) 개정
- (명칭변경)
ㆍ‘기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)’에서 ‘기본진료, 약제, 특정재료 등(Ⅰ)’
ㆍ‘②내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아’에서 ‘②만 8세 미만의 소아’
- (진료행위(Ⅱ) 금액기재란 삭제)
ㆍ’10. 영상진단 및 방사선 치료료 ①진단’ 및 ‘S. 특수장비 ①CT, ②MRI, ③PET’
❍ 별첨 1, 별첨 2, 별첨 4의 명세서 진료내역 항목설명란 개정
- (명칭변경)
ㆍ‘02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아’에서 ‘02: 만 8세 미만의 소아’
❍ 별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 제2호 및 제5호 서면서식 작성요령 개정
- (명칭변경)
ㆍ‘기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)란’에서 ‘기본진료, 약제, 특정재료 등(Ⅰ)란’
영상검사 응급실 내 긴급판독가산 관련 특정내역 신설 |
※ 시행일 : 2024. 1. 1. 진료분부터
□ 관련근거
❍ 보건복지 고시 제2023-187호(2023.10.10.) ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 일부개정
❍ 보건복지부 고시 제2023-205호(2023.11.6.) ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣ 일부개정
□ 주요 개정내용
❍ CT, MRI 영상검사의 응급실 내 긴급 판독 가산 신설에 관련 줄번호 단위 특정내역 구분코드 ‘JT038’(응급실 영상검사 판독 완료일자) 신설
구분 코드 | 특정내역 | 작성요령 및 기재형식 |
JT038 | 응급실 영상검사 판독 완료일자 | ◆ 상대가치점수표 제1편제2부제3장제2절 ‘주’항에 따라 CT, MRI 영상검사의 ‘응급실 내 긴급 판독 가산’을 산정하는 경우 판독 완료일자를 기재
◆ 기재형식: ccyymmdd ◆ (예시) ’24년 1월 15일 오전 9시 응급실에 내원한 환자에게 MRI(특수검사-확산)검사 및 영상의학과 전문의 판독완료 후, 오후 10시 중환자실로 전실한 경우 |
질의응답 |
연번 | 질의 | 응답 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ’24년 전에 입원하여 ’24년 1월 1일 이후 계속 입원 중인 환자의 명세서는 어떻게 작성하나요?
| ○ ’24.1.1.부터 3차 상대가치 개편에 따라 ‘23년까지의 진료분과 ‘24년 이후 진료분을 반드시 분리*작성·청구해야합니다. * 청구구분 ‘3’(분리청구)으로 기재하며, 기청구명세서의 ‘접수번호’, ‘명세서일련번호’, ‘최초입원개시일’을 기재
○ 모든 입원명세서를 대상으로 하며, 진료분을 분리하지 않을 시 심사불능 발생합니다. * 건강보험, 의료급여, 보훈, 요양병원 등 모두 해당 ** 원청구, 추가청구, 분리청구 모두 해당
(예시) 요양개시일: ’23.12.31., 입원일수: 2로 기재하여 청구한 경우 → 심사불능 발생 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ’24년 전에 입원하여 ’24년 1월 1일 이후 계속 입원 중인 질병군 포괄수가제 대상 환자의 명세서는 어떻게 작성하나요? | ❍ 요양개시일에 해당하는 질병군 상대가치점수(포괄수가) 및 별도산정 항목의 소정점수, 종별가산을 적용하여 한 건의 명세서로 청구합니다. (※ 열외군명세서 포함)
❍ ‘24년 단가 및 금액 적용 시 심사불능 발생합니다.
(예시) 입원기간 ‘23.12.31.~ ’24.1.2.: 입원일수 3일
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3 | 서면청구하는 경우, 명세서는 어떻게 작성하나요? | ○ 각각의 진료년도에 알맞은 별지서식으로 분리작성·청구합니다. * 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) > 청구방법 급여기준 조회시스템(https://rulesvc.hira.or.kr) > ‘서식정보’탭에서 별지서식 다운로드 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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