청구 관련 법률 알아보기. 진료비 심사 (건강보험, 의료급여, 자동차보험, 산재보험, 국가 보훈 대상자)
청구 관련 법률은 보험에 따라 적용하는 법이 다르다는 것을 알고 계신가요? 더불어 청구 업무와 진료비 심사는 환자유형에 따라 진료비 산정 기준을 달리하여 적용한답니다. 이번 주제는 진료비 산정 기준을 어떻게 달리 하는지, 근거가 무엇인지에 관하여 각 환자유형별 관련 법률을 정리해 봅니다. 행정규칙 및 고시는 매우 많으나 대표적인 것을 몇 가지 리스트로 작성해 보았습니다.
- 건강보험 => 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준, 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령
- 의료급여 => 의료급여수가의 기준 및 일반기준
- 자동차보험 => 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정
- 산재보험 => 산업재해보상보험 요양급여 산정기준
- 보훈대상자 => 보훈병원 의료수가 기준
각 환자유형별로 자주 고시가 되는 부분을 중점으로 모아보겠습니다. 자세한 사항은 국가법령정보센터를 활용해 주세요. 해당 단어를 조합하여 검색하면 심사 기준을 폭넓게 찾을 수 있을 것입니다.
국민건강보험법
국민건강보험법 => 국민건강보험법 시행령 => 국민건강보험법 시행규칙이며 국민의 대다수는 의무가입인 건강보험에 의거한 심사, 청구 기준을 적용합니다. 건강보험뿐만 아니라 다른 환자유형도 요양급여의 비용 산정기준을 기본적으로 건강보험에 준하는 경우가 많습니다. 건강보험을 기준으로 하되, 건강보험과 달리하거나 추가로 인정하는 급여 범위가 존재하기도 합니다.
- 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준
- 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령
- 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준
- 요양비의 보험급여 기준 및 방법
- 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
- 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준
- 장려금의 지급에 관한 기준
- 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표
- 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표
- 한약제제 급여목록 및 상한금액표
- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여)
- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)
- 건강검진 실시기준
- 암검진 실시기준
의료급여법
의료급여법 => 의료급여법 시행령 => 의료급여법 시행규칙에서는 의료급여 환자에 대한 기준, 절차 예외 및 건강생활유지비용 등이 있습니다.
- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)
- 요양비의 의료급여기준 및 방법
- 의료급여수가의 기준 및 일반기준
- 수급권자의 건강유지 및 증진 등을 위한 사업의 지원에 관한 기준
자동차보험
자동차손해배상 보장법 => 자동차손해배상 보장법 시행령 => 자동차손해배상 보장법 시행규칙
- 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정
산업재해보상보험법 (산재보험법)
산업재해보상보험법 => 산업재해보상보험법 시행령 => 산업재해보상보험법 시행규칙
- 산업재해보상보험 요양급여 산정기준
- 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준
- 요양비의 보험급여 기준 및 방법
국가보훈대상자
보훈 대상자라는 환자유형은 보통 별도로 분류하지는 않습니다. 보훈 대상자가 건강보험 자격취득자일 수도 있고, 의료급여대상자일 수도 있으며, 또는 무자격자인 경우가 있기 때문입니다. 다만 본인이 부담하는 비용에 대해 국비로 지원하거나 감면처리를 하여 보훈대상자에 대한 의료지원을 합니다.
고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 => 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령 => 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙, 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙
- 보훈병원 의료수가 기준
- 보훈병원에서 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준
- 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준
- 전상군경등의 응급진료비 지급에 관한 지침
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