1인실 입원료 청구 방법은 무엇인가요? 건강보험, 자동차보험, 산재보험 상급병실료 및 상급병상입원료 청구 방법
1인실 입원료 청구
- 1인실 입원료 청구
- 건강보험 1인실 입원료 청구
- 자동차보험 1인실 입원료 청구
- 산재보험 1인실 입원료 청구
드라마에서 입원이 필요한 장면이 나오면, 대개 1인실을 이용하는 것을 볼 수 있습니다. 하지만 실제 병원에서는 이렇게 1인실 병상뿐만 아니라, 2인실, 3인실, 또는 4인 이상을 수용하는 병실에서 요양을 합니다. 해당 부분은 진료비 계산서 영수증에서 기본항목 입원료에서도 확인할 수 있답니다. 그리고 이번 게시물의 주제는 입원료 중에서도 1인실에 관한 청구 방법입니다.
여러 명의 환자가 있는 병실보다, 나만을 위한 1인 병실이 요양적인 측면에서 유리한 경우가 많을 것입니다. 그렇기에 여럿이 사용하는 다인실보다 1인실 입원료 비용이 더 비쌉니다. 즉, 병실 내의 병상수가 줄어드는 만큼 입원료 진료비용은 증가하게 됩니다. (1인실 단가 > 2인실 단가 > 3인실 단가 > 4인실 이상 단가) 참고로 2, 3인실까지는 급여의 일부를 공단부담으로 보험 처리가 가능하지만, 1인실 비용은 현재 기본적으로 비급여 대상입니다.
다음은 2023년 종합병원 입원료입니다. 2인실 입원료가 94,790원으로 가장 높고 5인실 입원료가 51,340원으로 가장 낮은 것을 확인할 수 있습니다.
| 코드 | 분류번호 | 명칭/산정명칭 | 급여구분 | 단가(의원) | 단가(병원) | 단가 (치과병·의원) |
단가 (보건기관) |
단가(조산원) | 단가 (한방병원) |
수술여부 |
| 상대가치점수 | 본인부담률A | 본인부담률B | 본인부담률E | 중복인정여부 | 적용개시일자 | 적용종료일자 | 장 | |||
| AB200 | 가2가(2) | 종합병원기본입원료/ | 급여 | 0 | 39,490 | 0 | 0 | 0 | 0 | 비수술 |
| 495.54 | N | N | N | N | 2023-01-01 | 9999-12-31 | 01 | |||
| AB220 | 가2나(2) | 종합병원5인실입원료/ | 급여 | 0 | 51,340 | 0 | 0 | 0 | 0 | 비수술 |
| 644.2 | N | N | N | N | 2023-01-01 | 9999-12-31 | 01 | |||
| AB240 | 가2다(2) | 종합병원4인실입원료/ | 급여 | 0 | 63,190 | 0 | 0 | 0 | 0 | 비수술 |
| 792.86 | N | N | N | N | 2023-01-01 | 9999-12-31 | 01 | |||
| AB260 | 가2라(2) | 종합병원3인실입원료/ | 급여 | 0 | 75,830 | 0 | 0 | 0 | 0 | 비수술 |
| 951.43 | N | N | N | N | 2023-01-01 | 9999-12-31 | 01 | |||
| AB270 | 가2마(2) | 종합병원2인실입원료/ | 급여 | 0 | 94,790 | 0 | 0 | 0 | 0 | 비수술 |
| 1189.29 | N | N | N | N | 2023-01-01 | 9999-12-31 | 01 | |||
| AB901 | 가2 | 종합병원1인실입원료/ | 비급여 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 비수술 |
| 0 | N | N | N | N | 2019-07-01 | 9999-12-31 | 01 |
1인실 입원료를 청구하는 방법에 대해 알아봅시다. 1인실 입원료에 대해 건강보험, 자동차보험, 산재보험에서 각각 어떻게 청구하는 방법이 있는지 안내해 드리겠습니다.
건강보험 1인실 입원료 청구
종합병원, 병원, 한방병원 1인실은 전액 비급여입니다. 해당 사항은 2019년 7월 1일부로 1인실 입원료 산정 시, 기본입원료 지원 배제와 관련되어 있습니다.
상급병상 기본입원료 산정
1인실 기본입원료 청구가 가능한 의료기관은 의원, 치과병원 및 1인실 기본 입원료 지원 대상 병원입니다.
| 종별 | 상급병상 | 비용 |
| 의원급 의료기관, 치과병원 | 1~3인실 | 기본입원료 지원 |
| 상급종합병원, 종합병원,병원, 한방병원 | 1인실(특실포함) | 전액 비급여 |
| 1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시에 따른 병원(아동, 분만병원) | 1인실(특실포함) | 기본입원료 지원 |
1인실 기본 입원료 지원 대상 병원
아동, 분만병원은 1인실에 입원하는 경우, 기본입원료와 비급여 코드를 동시에 산정합니다. 1인실을 입원한 일수만큼 일투 및 총투를 기재하고, 단가는 0원으로 산정하여 기재합니다.
| 종별 | 의과 | 한방 | |
| 1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시에 따른 병원(아동, 분만병원) | 병원 | AB912 | 15912 |
| 한방병원 | AB913 | 15913 | |
해당 비급여 코드에는 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타 내역) 란에 입원기간을 ccyymmdd/ccyymmdd 형식으로 기재합니다. 질병군 포괄수가제(DRG) 대상 명세서는 명세서 단위 특정내역 구분코드 MX999(기타 내역) 란에 '비급여코드/ccyymmdd/ccyymmdd' 형식으로 기재합니다.
- 의과 예시 => JX999 20230101/20230103
- DRG 예시 => MX999 AB912/20230101/20230103
간호간병통합서비스 1인실 입원료 청구방법
상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원에서 1인실을 이용하는 경우 입원료는 전액 비급여 대상입니다. 그리고 비급여코드를 이용하여 1인실 입원 일투, 총투를 기재하고 단가는 0원으로 산정 및 기재하여 청구합니다. 1인실 입원료 비급여코드는 다음과 같습니다. (2019년 7월 1일 기준)
| 종별 | 의과 코드 | 한방 코드 |
| 상급종합병원 | AB900 | 15900 |
| 종합병원 | AB901 | 15901 |
| 병원 | AB902 | 15902 |
| 한방병원 | AB903 | 15903 |
1인실 입원료 특정내역은 JT003과 JX999를 기재합니다. 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JT003(중환자실, 완화의료임종실, 간호, 간병통합서비스) 란에 입원기간을 ccyymmdd/ccyymmdd 형식으로 기재하고, JX999(기타 내역) 란에 입원기간을 ccyymmdd/ccyymmdd 형식으로 기재합니다. 예시는 다음과 같습니다.
- JT003 20230101/20230103
- JX999 20230101/20230103
자동차보험 1인실 입원료 청구
자동차보험에서는 건강보험과 달리 1인실 청구 시 기본입원료 및 상급병실료(기본입원료와의 차액)로 산정합니다. (2019년 7월 1일 기준)
자동차보험으로 1인실을 청구하는 경우는 기본입원료 코드와 상급병실료 1인실(VA011) 코드로 청구합니다. 한방병원 상급병실료 코드는 90011입니다.
산재보험 1인실 입원료 청구
산재보험에서 산재환자가 1인실 상급병상을 사용하는 경우, 기본입원료는 지급이 불가합니다. (간호간병통합서비스 1인실 포함) 상급 병상 입원료는 인정 여부에 따라 청구코드가 달라집니다.
(참고로 2,3인실 입원료의 경우 산재근로자가 환자 본인부담금 없이 산재보험으로 청구가 가능합니다.)
산업재해보상보험 요양급여 산정기준 비급여 대상 입원료
상급병실 사용료는 비급여로 산정하지만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니합니다. (2023년 1월 1일 기준)
- 가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.
- 나. 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실ㆍ격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우
산재보험 1인실 입원료가 인정이 되는 경우
상급병상 청구코드(AAAAAA)와 건강보험 비급여코드를 청구합니다. 다음은 상급 병상 입원료는 100,000원으로 가정한 예시입니다.
| 코드 | 코드명 | 진료기간 | 단가 | 수량 | 일수 | 인정총수량 | 청구금액 | |
| AB901 | 1인실 입원료 | 20230101 | 20230103 | 0 | 1 | 3 | 3 | 0 |
| AAAAAA | 상급병상입원료 | 20230101 | 20230103 | 100,000(예시) | 1 | 3 | 3 | 300,000 |
산재보험 1인실 입원료가 불인정되는 경우
불인정되는 경우에는 건강보험과 동일하게 1인실 입원료 비급여 코드만 청구합니다.
| 코드 | 코드명 | 진료기간 | 단가 | 수량 | 일수 | 인정총수량 | 청구금액 | |
| AB901 | 1인실 입원료 | 20230101 | 20230103 | 0 | 1 | 3 | 3 | 0 |
1인실 비급여코드 특정내역
1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)JX999(기타 내역) 란에 입원기간 ccyymmdd/ccyymmdd 형식으로 기재합니다. 예시는 다음과 같습니다. JX999 20230101/20230103
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