진료비 세부산정내역, 금액은 단가에 종별가산 등이 포함된 금액입니다.

진료비 세부산정내역

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환자등록번호

환자성명

진료기간

병실

환자구분

비고

항목

일자

코드

명칭

금액

횟수

일수

총액

급여

비급여

일부본인부담

전액본인부담

본인부담금

공단부담금

계

끝수처리 조정금액

합계

신청인            (환자와의 관계 :              ) 의 요청에 따라 진료비 계산서ㆍ영수증 세부산정내역을 발급합니다.          년      월     일

요양기관 명칭

대표자

[인]

일반사항 안내

1. 진료비 계산서ㆍ영수증의 세부내역서는 환자의 구체적인 처방 내역 등이 확인되므로 원칙적으로 환자 본인 외에 발급을 금합니다.    다만, 본 세부내역서 발급에 대해 별도로 환자 본인으로부터 위임을 받은 것이 확인된 자 또는 법정대리인에겐 발급이 가능합니다. 2. 비고란은 세부산정내역을 발부하는 영수증번호 등 요양기관이 필요한 경우 추가 기재하는 공간으로 활용할 수 있습니다. 3. 동 서식에 명시된 항목은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조제3항에 따라 필수 기재되어야 합니다.

○ 기본정보   ⦁환자등록번호, 환자성명, 진료기간, 병실, 환자구분은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서·영수증과 동일하게 기재    ○ 포함항목   ⦁항목:「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증 항목 기준으로 기재. 다만, 요양기관에 따라 항목 추가 기재 가능           (예시) 진찰료, 입원료, 식대, 투약 및 조제료, 주사료, 처치 및 수술료 등   ⦁일자: 각 항목별 실시일자를 기재. 다만, 입원 진료 시 동일한 내역이 반복되는 경우 시작일자와 종료일자로 묶어서 기재 가능   ⦁코드: 1. 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따른 코드(진료수가, 의약품, 치료재료 등)를 기재           2. 상기 1의 코드가 없는 경우「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목의 비급여코드를 우선 기재하고 해당코드가 없는 경우 요양기관 자체 코드 기재   ⦁명칭: 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한대로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 급여대상 및 비급여대상의 세부항목별 코드에 해당하는 명칭 기재   ⦁금액: 단가*에 종별가산 등이 포함된 금액     * (단가)      - 진료수가는 각 항목의 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재      - 약제, 치료재료, 원료약 등의 경우「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재   ⦁횟수: 1일 실시(투여)횟수 기재   ⦁일수: 총 실시(투여)일수 기재   ⦁총액: 금액(1회) x 실시(투여)횟수 x 실시(투여)일수를 계산 한 후 기재   ⦁급여     - 본인부담금: 요양급여비용 중 수진자 본인부담금액 기재     - 공단부담금: 요양급여비용 중 보험자 부담금액 기재     - 전액본인부담금: 요양급여비용 중 100분의100 본인부담금 기재   ⦁비급여: 비급여 항목에 해당하는 금액을 기재   ⦁계: 항목별 합산 금액 기재   ⦁끝수처리 조정금액: 끝수처리로 조정되는 금액 기재   ⦁합계: ‘계’의 금액에 끝수처리 조정금액을 반영한 최종금액 기재(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증의 항목별 금액과 동일하게 기재)     * 끝수처리는 「국민건강보험법」제107조 및「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름