[DRG] 2024년 2, 3, 4, 5인실 입원료, 이용 시 추가비용 및 본인부담액 계산식 (보건복지부 고시2023-299호 질병군)

  • 질병군 급여 일반원칙 변경
  • 질병군 급여 일반원칙 신설
  • 점수표 변경 (생략)
  • 2인실 내지 5인실 이용 시 추가비용 및 본인부담액 계산식 변경
  • 질병군 분류번호 결정요령 질병군범주의 결정 및 그 분류번호 중 4.여성생식기계 질병군범주 및 질병군범주 우선순위 중 2. 이비인후과계 질병군, 3.소화기계 질병군, 4.여성생식기계 질병군, 5. 임신·분만·산욕기계 질병군 변경 (생략)

질병군 급여 일반원칙 변경

8. 가입자 또는 피부양자가 제1호에 따른 요양기관(제3편을 적용받는 요양병원은 제외)에서 ｢국민건강보험법｣ 제43조에 따라 신고한 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 2인실 내지 5인실을 이용한 경우에는 (별표 2의3)의 추가비용 계산식에 따른 금액을 추가 산정하고, 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원의 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 1인실(보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 1인실 입원의 경우 제외)을 이용한 경우에는 제5호 본문에 따른 금액에서 1인실 이용일수에 해당하는 6인실이상기본점수입원료(제1편제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외하고 산정한다.

26. 질병군 진료 시 고위험임산부를 고위험임산부 집중치료실 등에서 치료한 경우 제1편제2부제1장 산정지침 2.에 따른 가-3-1-나 고위험임산부 집중치료실 입원료 또는 가-3-2 고위험임산부 집중관리료를 다음과 같이 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

   가. 고위험임산부 집중치료실 입원료(가-3-1-나)는 이용일수에 따라 추가 산정하되, 집중치료실 입원료 이용일수에 해당하는 6인실이상기본점수입원료(제1편제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외하고 산정한다. 이 경우 입원료 관련 가산 또는 감산은 적용하지 않는다.

   나. 고위험임산부 집중관리료(가-3-2)는 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정한다.

질병군 급여 일반원칙 신설

36. 질병군 진료 시 6세 미만 초진 환자를 진찰한 경우 제6편 제2부 소아진료 중 공공-2 소아진료 정책수가를 추가 산정하고 산정지침을 적용한다.

2인실 내지 5인실 이용 시 추가비용 및 본인부담액 계산식


4인실 또는 5인실 이용시

추가비용 계산식

상급종합

병원,

종합병원,

병원

(4인실기본점수입원료 - 6인실이상기본점수입원료) × 4인실 이용일수 + (5인실기본점수입원료 – 6인실이상기본점수입원료) × 5인실 이용일수

의원

(4인실입원료 - 6인실이상입원료) × 4인실 이용일수 + (5인실입원료 – 6인실이상입원료) × 5인실 이용일수

본인부담액 계산식

상급종합 병원

[{4인실기본점수입원료 × 4인실 이용일수} × 30/100] ＋ [{5인실기본점수입원료 × 5인실 이용일수} × 20/100] - [{6인실이상기본점수입원료 × 4인실 또는 5인실 이용일수} × 20/100]

종합병원, 병원

[{(4인실기본점수입원료 × 4인실 이용일수) ＋ (5인실기본점수입원료 × 5인실 이용일수)} - {6인실이상기본점수입원료 × 4인실 또는 5인실 이용일수}] × 20/100

의원

[{(4인실입원료 × 4인실 이용일수) ＋ (5인실입원료 × 5인실 이용일수)} - {6인실이상입원료 × 4인실 또는 5인실 이용일수}] × 20/100



주：1. “4인실(기본점수)입원료, 5인실(기본점수)입원료, 6인실이상(기본점수)입원료”는 제1편제2부제1장 산정지침 2.가.(1)(가) 또는 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며, 입원료 관련 가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.

    2. 영 별표2 제3호에 해당하는 대상자인 경우에는 그 각목에서 정한 본인부담률을 적용한다.

2인실 또는 3인실 이용시

추가비용 계산식

(2인실기본점수입원료 - 6인실이상기본점수입원료) × 2인실 이용일수+ (3인실기본점수입원료 - 6인실 이상기본점수입원료) × 3인실 이용일수

본인부담액 계산식

상급종합 병원

[{(2인실기본점수입원료 × 2인실 이용일수) × 50/100}

＋ {(3인실기본점수입원료 × 3인실 이용일수) × 40/100}]

- [{6인실이상기본점수입원료 × 해당 인실별 이용일수}

× 20/100]

종합병원, 

병원

[{(2인실기본점수입원료 × 2인실 이용일수) × 40/100}

＋ {(3인실기본점수입원료 × 3인실 이용일수) × 30/100}]

- [{6인실이상기본점수입원료 × 해당 인실별 이용일수}

× 20/100]


주：1. “2인실 또는 3인실 기본점수입원료, 6인실이상기본점수입원료”는 제1편제2부제1장 산정지침 2.가.(1)(가)를 말하며, 입원료 관련 가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.

    2. 영 별표2 제3호에 해당하는 대상자인 경우에도 영 별표2 제1호가목1)에서 정한 본인부담률을 적용한다. 다만, 6인실이상기본점수입원료는 영 별표2 제3호 각목에서 정한 본인부담률을 적용한다.

입원료 추가비용 계산식, 본인부담액 계산식 (건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 신구조문 대비표)

 (별표 2의3)

2인실 내지 5인실 이용 시 추가비용 및 본인부담액 계산식

 (별표 2의3)

2인실 내지 5인실 이용 시 추가비용 및 본인부담액 계산식

  1. 4인실 또는 5인실 이용시

  1. 4인실 또는 5인실 이용시

추가비용 

계산식

(4인실입원료 - 기본입원료) × 4인실

이용일수 + (5인실입원료 - 기본입원료) × 5인실 이용일수

본인

부담액 

계산식

상급

종합 

병원

[{4인실입원료 × 4인실 이용일수} × 30/100] ＋ [{5인실 입원료 × 5인실 이용일수} × 20/100] - [{기본입원료 × 4인실 또는 5인실 이용일수} × 20/100]

종합

병원,

병원,

의원

[{(4인실입원료 × 4인실 이용일수) ＋ (5인실입원료 × 5인실 이용일수)} - {기본입원료 ×

4인실 또는 5인실 이용일수}] × 20/100

추가비용

계산식

상급종합병원, 종합병원, 병원

(4인실기본점수입원료 - 6인실이상기본점수입원료) × 4인실 이용일수 + (5인실기본점수입원료 – 6인실이상기본점수입원료) × 5인실 이용일수

의원

(4인실입원료 - 6인실이상입원료) × 4인실 이용일수 + (5인실입원료 – 6인실이상 입원료) × 5인실 이용일수

본인

부담액 

계산식

상급

종합 

병원

[{4인실기본점수입원료 × 4인실 이용일수} × 30/100] ＋ [{5인실기본점수입원료 × 5인실 이용일수} × 20/100] - [{6인실이상기본점수입원료 × 4인실 또는 5인실 이용일수} × 20/100]

종합

병원,

병원,

[{(4인실기본점수입원료 × 4인실 이용일수) ＋ (5인실기본점수입원료 × 5인실 이용일수)} - {6인실이상기본점수입원료 × 4인실 또는 5인실 이용일수}] × 20/100

의원

[{(4인실입원료 × 4인실 이용일수) ＋ (5인실입원료 × 5인실 이용일수)} - {6인실이상입원료 × 4인실 또는 5인실 이용일수}] × 20/100

 주：1. “4인실입원료, 5인실입원료, 기본입원료”는 제1편의 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며, 입원료관련 가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.

     

     2.      < 생 략 >

 주：1. “4인실(기본점수)입원료, 5인실(기본점수)입원료, 6인실이상(기본점수)입원료”는 제1편제2부제1장 산정지침 2.가.(1)(가) 또는 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며, 입원료관련 가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.

     2.      < 현행과 같음 >

  2. 2인실 또는 3인실 이용시

  2. 2인실 또는 3인실 이용시

추가비용 

계산식

(2인실입원료 - 기본입원료) × 2인실 이용일수 + (3인실입원료 - 기본입원료) × 3인실 이용일수

본인

부담액 

계산식

상급

종합 

병원

[{(2인실입원료 × 2인실 이용일수) × 50/100} ＋ {(3인실입원료 × 3인실 이용일수) × 40/100}] - [{기본입원료 × 해당 인실별 이용일수} × 20/100]

종합

병원,

병원

[{(2인실입원료 × 2인실 이용일수) × 40/100} ＋ {(3인실입원료 × 3인실 이용일수) × 30/100}] - [{기본입원료 × 해당 인실별 이용일수} × 20/100]

추가비용 

계산식

(2인실기본점수입원료 - 6인실이상기본점수입원료) × 2인실 이용일수 + (3인실기본점수입원료 - 6인실이상기본점수입원료) × 3인실 이용일수

본인

부담액 

계산식

상급

종합 

병원

[{(2인실기본점수입원료 × 2인실 이용일수) × 50/100} ＋ {(3인실기본점수입원료 × 3인실 이용일수) × 40/100}] - [{6인실이상 기본점수입원료 × 해당 인실별 이용일수} × 20/100]

종합

병원,

병원

[{(2인실기본점수입원료 × 2인실 이용일수) × 40/100} ＋ {(3인실기본점수입원료 × 3인실 이용일수) × 30/100}] - [{6인실이상 기본점수입원료 × 해당 인실별 이용일수} × 20/100]

주：1. “2인실 또는 3인실입원료, 기본입원료”는 제1편의 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며, 입원료관련 가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.

 

     2. (~중략) 본인부담률을 적용한다. 다만, 기본입원료는 영 별표2 제3호 각목에서 정한 본인부담률을 적용한다.

주：1. “2인실 또는 3인실 기본점수입원료, 6인실이상기본점수입원료”는 제1편제2부제1장 산정지침 2.가.(1)(가) 를 말하며, 입원료 관련 가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.

     2. (~중략) 본인부담률을 적용한다. 다만, 6인실 이상기본점수입원료는 영 별표2 제3호 각목에서 정한 본인부담률을 적용한다.

2024년 행위급여목록 재분류 및 입원료 개편 관련 포괄수가제 적용방법 안내

(보건복지부 고시 제2023-299호 관련, ’24.1.1.적용)

행위급여 목록 재분류 관련

연번

질  의

답  변

1

‘24년1월1일부터 행위급여 목록 재분류에 따라 신설되는 수가의 산정방법은?

❍ 요양개시일에 해당하는 수가코드 및 상대가치점수를 적용하여 한 건의 명세서로 청구합니다.

 

<예시1>

 ‘24.1.1. 입원하여 ’24.1.1.에 ‘(R4444)부속기종양적출술[양측](양성)-개복술’ 한 경우

  - ’24년 수가 코드‘(R4444)부속기종양적출술[양측](양성)-개복술’ 및 ’24년 상대가치점수 기재하여 청구

 

 <예시2>

 ‘23.12.31. 입원하여 ’24.1.1.에 ‘(R4444)부속기종양적출술[양측](양성)-개복술’ 한 경우

  - 재분류 전(‘23년) 수가 코드‘(R4421)부속기종양적출술[양측]-양성’ 및 재분류 전(‘23년) 상대가치점수 기재하여 청구

  ※ ’24년 전에 입원하여 ‘24년 1월 1일 이후 계속 입원 중인 질병군 포괄수가제 대상 환자의 청구방법은 고시 제2023-187호 및 고시 제2023-205호 참조 바랍니다.

입원료 개편 관련

연번

질  의

답  변

2-1

2인실 내지 5인실 이용 시, (별표 2의3) 추가비용 계산식에 따른 2~5인실입원료 및 기본입원료는 어떻게 변경되나요?

※ 질병군 급여 일반원칙 제8호 관련

❍ 종별에 따라 각 인실에 해당되는 입원료를 적용합니다.

 

 - (상급종합병원‧종합병원‧병원) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 가목(1)(가)에 따른 2인실(또는 3인실, 4인실, 5인실, 6인실이상)기본점수입원료

 

 - (의원) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제1장 가-2 4인실(또는 5인실, 6인실이상)입원료

2-2

1인실 이용 시, 이용일수만큼 제외하는 기본입원료는 어떻게 변경되나요?

※ 질병군 급여 일반원칙 제8호 관련

❍ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 가목(1)(가)에 따른 6인실 이상 기본점수입원료를 종별에 따라 적용합니다.

2-3

고위험임산부 집중치료실 이용 시, 이용일수만큼 제외하는 기본입원료는 어떻게 변경되나요?

※ 질병군 급여 일반원칙 제26호 관련

❍ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 가목(1)(가)에 따른 6인실 이상 기본점수입원료를 종별에 따라 적용합니다.


[질병군]‘보건복지부 고시 제2023-299호’관련
입원료 명세서 세부작성요령 안내

< 2024.1.17. 포괄수가기준부>


❐ 보건복지부 고시 제2023-299호「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 .및 급여 상대가치점수」 일부개정 관련 ‘질병군 입원료’ 명세서 세부작성요령

항  목

세  부  작  성  요  령

1)

차액단가 산정

 

가)

2인실 내지 5인실 입원료

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제8호에 따라 2인실 내지 5인실을 이용한 경우에는 (별표 2의3)의 추가비용 계산식에 따른 금액을 추가 산정한다.

 

○ 2인실~5인실 입원료는 가산/ 또는 감산을 적용하지 않은 수가코드를 ‘02항 01목’으로 기재한다.

 

 (예시1) 상급종합병원에 건강보험(공상 등 구분: 0) 환자가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우(N04700, 입원일수: 5일)

 

 ▶ 1월 1일~1월 5일 입원

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

01

0001

1

AB1S0

71,120주1)

1

2

142,240

20240101

02

01

0002

1

AB1J0

27,350주2)

1

3

82,050

20240103

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

청구액주5)

2,586,100원

694,730원

1,891,370원

 

  주1) 단가: 116,710원(상급종합병원 2인실 기본점수입원료)-45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주2) 단가: 72,940원(상급종합병원 4인실 기본점수입원료)-45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주3) 요양급여비용총액 1: 2,361,810원(포괄수가)+{142,240(상급종합병원 2인실 추가비용) +82,050원(상급종합병원 4인실 추가비용)}

주4) 본인일부부담금: 557,970원(포괄수가 본인부담금)+[{116,710원(상급종합병원 2인실 기본점수입원료)×2 (2인실 이용일수)×50%}-{45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)×2 (2인실 이용일수)×20%}]+[{72,940원(상급종합병원 4인실 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)×30%}-{45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)×20%}]=694,736원(10원 미만 절사)

  주5) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

 (예시2) 상급종합병원에 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자(공상 등 구분: C)가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우(N04700, 입원일수: 5일)

 

 ▶ 1월 1일~1월 5일 입원

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

01

0001

1

AB1S0

71,120주1)

1

2

142,240

20240101

02

01

0002

1

AB1J0

27,350주2)

1

3

82,050

20240103

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

청구액주5)

2,586,100원

116,710원

2,245,100원

  주1) 단가: 116,710원(상급종합병원 2인실 기본점수입원료)-45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주2) 단가: 72,940원(상급종합병원 4인실 기본점수입원료)-45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주3) 요양급여비용총액 1: 2,361,810원원(포괄수가)+{142,240(상급종합병원 2인실 추가비용)+82,050원(상급종합병원 4인실 추가비용)}

  주4) 본인일부부담금: [{116,710원(상급종합병원 2인실 기본점수입원료)×2(2인실 이용일수)×50%}-{45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)×2(2인실 이용일수)×0%}]+[{72,940원(상급종합병원 4인실 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)×0%}-{45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)×0%}]=116,710원(10원 미만 절사)

  주5) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

 

(예시3) 종합병원에 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분: E)가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우(N04700, 입원일수: 5일)

 ▶ 1월 1일~1월 5일 입원

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

01

0001

1

AB2S0

56,330주1)

1

2

112,660

20240101

02

01

0002

1

AB2J0

24,140주2)

1

3

72,420

20240103

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

청구액주5)

2,120,620원

399,960원

1,720,660원

  주1) 단가: 96,570원(종합병원 2인실 기본점수입원료)-40,240원(종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주2) 단가: 64,380원(종합병원 4인실 기본점수입원료)-40,240원(종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주3) 요양급여비용총액 1: 1,935,540원(포괄수가)+{112,660원(종합병원 2인실 추가비용)+ 72,420원(종합병원 4인실 추가비용)}

  주4) 본인일부부담금: 323,840원(포괄수가 본인부담금)+[{96,570원(종합병원 2인실 기본점수입원료)×2(2인실 이용일수)×40%}-{40,240원(종합병원  6인실 이상 기본점수입원료)×2 (2인실 이용일수)×14%}]+ [{64,380원(종합병원 4인실 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)}-{40,240원(종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)×3 (4인실 이용일수)}] ×14%=399,967.6원(10원 미만 절사)

  주5) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

 (예시4) 종합병원에 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분: F)가 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우(N04700, 입원일수: 5일)

 ▶ 1월 1일~1월 5일 입원

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

01

0001

1

AB2S0

56,330주1)

1

2

112,660

2024101

02

01

0002

1

AB2J0

24,140주2)

1

3

72,420

2024103

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

장애인의료비주5)

청구액주6)

2,120,620원

77,250원

322,710원

1,720,660원

 주1) 단가: 96,570원(종합병원 2인실 기본점수입원료)-40,240원(종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주2) 단가: 64,380원(종합병원 4인실 기본점수입원료)-40,240원(종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

주3) 요양급여비용총액 1: 1,935,540원(포괄수가)+{112,660원(종합병원 2인실 추가비용)+ 72,420원(종합병원 4인실 추가비용)}

주4) 본인일부부담금: {96,570원(종합병원 2인실 기본점수입원료)×2(2인실 이용일수) ×40%} =77,256원(10원 미만 절사)

  주5) 장애인의료비: 323,840원(포괄수가 본인부담금)+[{64,380원(종합병원 4인실 기본점수입원료)×3 (4인실 이용일수)}-{40,240원(종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)}]×14%-{40,240원(종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)×2(2인실 이용일수)×14%}=322,711.6원(10원 미만 절사)

  주6) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금-장애인의료비

       ※ 2·3인실 입원료는 장애인의료비지원 제외 대상임

 

 

(예시5) 병원에 긴급복지 의료지원대상자(공상 등 구분: G)가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우(N04700, 입원일수: 5일)

 ▶ 1월 1일~1월 5일 입원

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

01

0001

1

AB3S0

43,450주1)

1

2

86,900

2024101

02

01

0002

1

AB3J0

21,020주2)

1

3

63,060

2024103

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

지원금주5)

청구액주6)

1,886,860원

467,180원

467,180원

1,419,680원

  주1) 단가: 78,500원(병원 2인실 기본점수입원료)-35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입입원료)

  주2) 단가: 56,070원(병원 4인실 기본점수입원료)-35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입입원료)

  주3) 요양급여비용총액 1: 1,736,900원(포괄수가)+{86,900원(병원 2인실 추가비용)+63,060원(병원 4인실 추가비용)}

주4) 본인일부부담금: 405,790원(포괄수가 본인부담금)+[{78,500원(병원 2인실 기본점수입원료)×2 (2인실 이용일수)×40%}-{35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료)×2(2인실 이용일수)×20%}] +[{56,070원(병원 4인실 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)}-{35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)}]×20%=467,182원(10원 미만 절사)

  주5) 지원금: 본인일부부담금

  주6) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

 

 

(예시6) 병원에 희귀난치성질환 지원대상자(공상 등 구분: H, 특정기호: V130)가 기타 자궁수술 질병군으로 입원하여 2인실 2일, 4인실 3일 이용한 경우 (N04700, 입원일수: 5일)

 ▶ 1월 1일~1월 5일 입원

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

01

0001

1

AB3S0

43,450주1)

1

2

86,900

2024101

02

01

0002

1

AB3J0

21,020주2)

1

3

63,060

2024103

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

지원금주5)

청구액주6)

1,886,860원

264,980원

202,180원

1,621,880원

  

  주1) 단가: 78,500원(병원 2인실 기본점수입원료)-35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주2) 단가: 56,070원(병원 4인실 기본점수입원료)-35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료)

주3) 요양급여비용총액 1: 1,736,900원(포괄수가)+{86,900원(병원 2인실 추가비용)+63,060원(병원 4인실 추가비용)}

  주4) 본인일부부담금: 202,890원(포괄수가 본인부담금)+[{78,500원(병원 2인실 기본점수입원료)×2 (2인실 이용일수) ×40%}-{35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료))×2(2인실 이용일수)×10%}] +[{56,070원(병원 4인실 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)}-{35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료)×3(4인실 이용일수)}]×10%=264,986원(10원 미만 절사)

  주5) 지원금: 264,986원(본인일부부담금)-{78,500원(병원 2인실 기본점수입원료)×2(2인실 이용일수) ×40%}=202,186원(10원 미만 절사)

  주6) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

      ※ 2·3인실 입원료는 희귀질환 의료비지원 제외 대상임

나)

고위험 임산부 집중치료실 입원료

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제26호에 따라 고위험임산부 집중치료실 입원료(가­3­1­나)는 이용일수에 따라 추가 산정하되 집중치료실 입원료 이용일수에 해당하는 6인실 이상 기본점수입원료(제1편제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외하고 산정한다.

 

○ 고위험임산부 집중치료실 입원료 수가코드와 차액단가를 ‘02항 03목’으로 기재한다.

 

(예시) 2024년 1월 5일 중증 전자간증으로 상급종합병원 고위험임산부 집중치료실에 입원하여 집중치료를 받은 후 제왕절개분만을 시행하고 1월 12일 퇴원한 경우(O01600, 입원일수 8일)

 

 ▶ 1월 5일~1월 8일 고위험임산부 집중치료실 입원(간호사비율 1.04 미만)

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

03

0001

1

AC651

239,340주1)

1

4

957,360

20240105

일반내역

요양급여비용총액 1주2)

본인일부부담금주3)

청구액주4)

4,051,110원

220,890원

3,830,220원

주1) 단가: 284,930원(고위험임산부 집중치료실 입원료-상급종합병원-간호사비율 1.04미만)-45,590원(상급종합병원 6인실 이상 기본점수입원료)

  주2) 요양급여비용총액 1: 3,093,750원(포괄수가)+957,360원(상급종합병원 고위험임산부 집중치료실 입원료 추가비용)

 주3) 본인일부부담금: 173,030원(포괄수가 본인부담금)+957,360원(상급종합병원 고위험임산부 집중치료실 입원료 추가비용)×5%=220,898원(10원 미만 절사)

  주4) 청구액: 요양급여비용총액 1-본인일부부담금

2)

제외금액 적용

 

가)

1인실 이용 제외금액

□ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제8호에 따라 상급종합병원·종합병원·병원의 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 1인실(보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 1인실 입원의 경우 제외)을 이용한 경우에는 제5호 본문에 따른 금액에서 1인실 이용일수에 해당하는 6인실 이상 기본점수입원료(제1편제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외하고 산정한다.

 

(예시) 건강보험(공상등 구분: 0) 환자가 기타 자궁수술 질병군으로 병원에 입원하여 1인실 2일 이용한 경우(N04700, 입원일수: 5일)

항

목

줄

코드구분

코드

단가

일투

총투

금액

변경일

02

99

0001

1

AB902주1)

0

1

2

0

20240101

특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

2

0001

JX999

20240101/20240102주2)

일반내역

요양급여비용총액 1주3)

본인일부부담금주4)

청구액

포괄수가주5)

1,666,800원

436,770원

1,230,030원

1,736,900원

 

주1) 1인실 입원료 수가코드를 ‘02항 99목’으로 기재하며 단가는 ‘0’으로 총투는 1인실 이용일수를 기재

  주2) JX999: 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 입원기간 From/To를 기재

  주3) 요양급여비용총액 1: 1인실 이용일수에 해당하는 6인실 이상 기본점수입원료(가산 또는 감산 미적용)를 제외하고 산정

       1,736,900원(포괄수가)-{35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료 ×2(1인실 이용일수)}

  주4) 본인일부부담금: 450,790원(포괄수가 본인부담금)-[{35,050원(병원 6인실 이상 기본점수입원료)×2 (1인실 이용일수)}×20%(｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제3호 각목에서 정한 본인부담률 적용)]
= 436,770원(10원 미만 절사)

  주5) 포괄수가: 해당 질병군의 포괄수가(제외금액 적용하지 않음)

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