본인부담상한제가 무엇인지 이해하기. (건강보험) 영수증 상한액 초과금이란 무엇인가요?

본인부담상한제가 무엇인가요?

• 본인부담상한제가 무엇인가요?
• 본인부담상한액 이해하기
• 본인부담상한제를 적용하는 2가지 방법
• 본인부담상한제 제외 항목
• 영수증 상한액 초과금
• 본인부담상한제 심사청구 작성 요령

본인부담상한제는 진료비, 즉 요양급여비용에서 본인부담금에 해당하는 금액의 상한을 설정하는 제도입니다. 상한제의 뜻은 윗 상(上), 제한하거나 국한하다 할 때 한(限), 그리고 관습이나 규범 및 체계를 뜻하는 제(制)를 사용하여, 환자 본인이 부담하는 최고 금액을 제한하여 의료비 부담을 완화하고자 하는 목표를 가지고 있습니다.

본인부담상한제도가 있으니, 해당하는 상한 금액을 설정하여 공시하여야 할 것입니다. 특정 계산식에 의해 본인이 부담하는 최고 상한금액이 나오는데, 도출하여 나온 상한값을 본인부담상한액이라고 지칭합니다.

본인부담상한액 이해하기

본인부담상한제는 2004년 7월부터 시행이 되었습니다. 그리하여 해당 월부터 본인부담상한액이 책정되었답니다.
다음은 2022년까지 연도별 본인부담상한액에 해당하는 표입니다.

연도		연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2004년 7월		6개월간 300만 원(제도 시행)
2007년 7월		6개월간 200만 원
2009년 1월		연간 200만원(하위 50%)			300만 원(중위 30%)		400만 원(상위 20%)
2014년		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015년		121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016년		121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017년		122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018년		80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
	요양병원 120일 초과 입원	124만원	155만원	208만원
2019년		81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	211만원
2020년		81만 원	101만 원	152만 원	281만 원	351만 원	431만 원	582만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	211만 원
2021년		81만 원	101만 원	152만 원	282만 원	352만 원	433만 원	584만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	212만 원
	2022년	83만 원	103만 원	155만 원	289만 원	360만 원	443만 원	598만 원
	요양병원 120일 초과 입원	128만 원	160만 원	217만 원

본인부담상한액의 변천사

• 2004년 7월 최초로 본인부담상한제도를 시행하였으며, 6개월 간 300만 원 한도로 상한액을 설정합니다. 보편적 복지 정책의 일환으로 볼 수 있습니다.
• 2007년 7월 상한액을 300만 원에서 200만 원으로 축소하여 본인부담을 완화합니다.
• 2009년 1월부터 상한제를 연간 진료비용으로 측정하도록 변경하였으며, 1년 단위 구분은 2023년 현재까지도 유효합니다. 또한 이때부터 건강보험료 납부금액에 대한 소득분위 개념을 도입합니다. 저소득층은 연간 200만 원, 최고소득층은 400만 원까지 본인이 부담하는 상한액이 늘어납니다. 소득분위를 통한 선별적 복지 정책 시행을 확인할 수 있습니다.
• 2014년부터 건강보험료 소득분위를 총 7단계로 세분화 합니다. 1분위(최저소득), 2~3분위, 4~5분위, 6~7분위, 8분위, 9분위, 10분위(최고소득)로 나누었습니다. 당연히 최고소득일수록 본인이 부담하는 상한액이 늘어납니다.
• 2018년부터 1~5분위 건강보험대상자의 요양병원 120일 초과 입원 건에 관한 상한액을 차등적으로 적용합니다. 상한액 차등 적용은 사회적 입원을 막기 위한 조치입니다. 사회적 입원이란, 질병의 치료가 아닌 요양병원에서의 생활을 목적으로 입원하는 것을 뜻합니다.
• 2023년부터 본인부담상한액을 대폭 확장합니다. 해당 게시물 작성일자 기준으로 아직 최고상한액이 1,014만 원인 것만 발표가 되었는데, 나머지 분위에 대해서도 크게 늘어날 것으로 보입니다.

본인부담상한액 연평균 건강보험료 분위

본인부담상한제에서 사용하는 소득분위는 상한액기준보험료 구간으로 설정합니다.
직장가입자 또는 피부양자, 지역가입자의 소득분위 구분은 비슷한 편입니다.
다음 표는 직장가입자를 기준으로 합니다.

구분	직장가입자의 상한액기준보험료의 구간
1분위	(상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 <*이하생략>) 하위 10%
2~3분위	10~30%
4~5분위	30~50%
6~7분위	50~70%
8분위	70~80%
9분위	80~90%
10분위	90% 이상 (상위 10%)

본인부담상한액 계산식

2022년까지 본인부담상한액 계산식은 다음과 같습니다.

• 해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 * (1 + 전국소비자물가변동률)
• 상한제 계산식 예시 => 2021년 10분위 본인부담상한액은 584만 원이고 2021년 물가변동률은 2.5%입니다. 그리하여 2022년 본인부담상한액은 584만 원*1.025배 하여 598만 원입니다. (6천 원은 절사함)
• 1) 전국소비자물가변동률은 최대 5%까지 적용합니다.
• 1-2) 전국소비자물가변동률은 통계청에서 매년 12월 31일에 발표합니다.
• 2) 계산식 결과 1만 원 미만은 절사 처리합니다
• 상한제 적용기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 요양급여비용을 대상으로 합니다.

2023년 최고상한액은 1,014만 원입니다. 2022년 최고 본인부담상한액인 598만 원에 비하여 약 70% 증가한 금액입니다. 상한제에 의한 건강보험 재정 악화를 타개하기 위해 2023년부터 상한제 제도를 개편하기로 한 것인데 이렇게 비약적으로 금액이 올라가는 것을 보니 신기하네요. 😘

본인부담상한제를 적용하는 2가지 방법

본인부담상한제가 적용하는 방법은 2가지가 있습니다. 한 가지는 사전급여라고 지칭하는 방법이며, 요양기관에서 환자의 상한액까지 본인부담을 계산한 다음에 초과액에 해당하는 부분은 별도로 환자가 지불하지 않도록 사전에 조치하는 방법이 있습니다. 나머지 하나는 사후환급 방법이라고 하며, 본인부담상한을 초과하는 금액에 대한 사전급여를 받지 않았을 때, 그 차액을 공단에서 사후에 환급해 주는 방법입니다.

본인부담상한제 사전급여

동일한 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 해당 소득분위 상한액을 초과하는 경우, 진료받은 사람은 상한액까지만 납부하고, 그 초과액은 요양기관에서 보험공단에 청구하여 지급 받습니다.
상한제 사전급여 계산 부분은 병원 내에 있는 보험심사부서에서 하는 업무 중 하나이기도 하답니다. 😘

본인부담상한제 사후환급

연간 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하고, 사전급여를 받지 않은 경우에 그 초과액을 공단이 환급하는 방법입니다.
연간 본인부담상한제 사후환급 산정은 차년에 진행합니다.

• 본인부담상한액 산정 전 => 요양급여내역의 본인부담금 누적액에서 최고상한액을 초과하는 금액을 지급합니다.
• 본인부담상한액 산정 후 => 당년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액과의 차액을 정산하여 지급합니다.

사후환급의 예를 들면 다음과 같습니다. 2022년 본인부담금이 700만 원이 나왔고, 대상자의 실제 소득분위는 8분위(상한액 360만 원)라고 가정해 봅시다. 2022년 최고상한액은 598만 원입니다.

• 본인부담상한액 산정 전 => 본인부담상한액 초과금으로 우선 102만 원을 환급 받습니다. (700만 원 - 598만 원 = 102만 원) => 산정 이후 최소 보장 상한 초과금액 환급분이 최고분위 상한액이기 때문입니다.
• 본인부담상한액 산정 후 => 대상자의 소득분위를 8분위로 가정했으므로, 최고상한차액 정산금액인 238만 원을 환급 받습니다. (598만 원 - 360만 원 = 238만 원)
• 그리하여 700만 원의 본인부담 중에 360만 원을 본인이 실제로 부담하고, 340만 원(102만 원 + 238만 원)의 상한액초과금을 환급 받는 구조입니다.

본인부담상한액 초과금 사후환급 신청 방법

국민건강보험공단은 상한제 사후환급 지급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문과 신청서를 발송합니다.
안내문을 받은 지급 대상자는 다음의 방법 중 택일하여 사후환급을 신청하면 됩니다.

• 인터넷 신청 => 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)
  민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 환급금(지원금) 조회/신청
• 모바일 신청 => The건강보험앱
  구글 플레이, 앱 스토어에서 The건강보험앱 애플리케이션 다운로드 > 민원여기요 > 환급금 조회/신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
• 전화 신청 => 국민건강보험공단 고객센터 :1577-1000(발신자 부담) 업무시간 : 09시~18시(월~금)
• 팩스 신청
• 우편 신청
• 건강보험공단 직접 방문 신청

신청시에는 본인 명의 계좌로 환급금 지급을 요청하는 것이 원칙입니다. 부득이한 경우는 다음과 같이 서류 제출이 필요합니다.

• 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 => 진단서 또는 소견서 등 제출
• 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 => 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출

본인부담상한제 제외 항목

본인이 부담하는 모든 금액이 본인부담 상한제의 대상이 되는 것은 아닙니다.
상한제에도 제외 항목이 있답니다. 😂

상한제 제외 항목은 다음과 같으며, 본인부담 상한제를 계산할 때 포함하지 말고 제외해야 하는 항목입니다.

• 비급여(선택진료료, 선택진료료 외)
• 전액본인부담(100분의100)
• 선별급여(100분의100미만)
• 2인실, 3인실 입원료
• 치과 임플란트 진료 내역
• 한방 추나요법
• 기타 국민건강보험법 시행령에 따른 제외 항목

영수증 상한액 초과금

진료비를 지불하고 받을 수 있는 영수증입니다. 본인부담상한제 사전급여 처리 대상자는 항목 중에서 상한액 초과금 부분에 금액을 표시해 드리는 경우가 있습니다.

영수증에서 상한액 초과금 항목 설명은 다음과 같습니다. 이제 이 정도는 간단히 해석할 수 있으시죠? 😘
본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다.

금액산정에서 환자부담총액은 급여일부본인부담금 - 상한액 초과금 + 전액본인부담 + 비급여(선택진료료+선택진료료외)입니다.

본인부담상한제 심사청구 작성 요령

본인부담 상한제와 관련하여 심사청구서, 명세서 작성 요령에 관한 안내를 시작합니다.

상한제 관련 전자문서 작성요령

요양급여비용 심사청구서 및 명세서에서 상한제 관련 작성 요령입니다.

요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서

본인부담상한액초과금총액 항목에 요양급여비용 명세서의 본인부담상한액초과금을 합하여 기재합니다.

요양급여비용(의료급여비용) 명세서

의, 치과 및 한방 명세서 일반내역 각 항목에 다음과 같이 기재합니다.

• 본인일부부담금 => 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재합니다. 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, 긴급지원사업에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재합니다.
• 본인부담상한액 초과금 => 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인 일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금 (요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재합니다.

예시. 본인부담상한액 초과 계속 입원환자 입원 건 분리 청구(각각 3,000만 원, 1,000만 원, 2022년 10분위 가정)

구분	요양급여비용총액1	본인일부부담금	본인부담상한액초과금	청구액
원청구	3,000만 원	600만 원	2만 원	2,400만 원
분리청구	1,000만 원	200만 원	200만 원	800만 원

예시. 희귀질환 지원 대상 진료와 타 진료 분리 청구(각각 1,000만 원, 3,000만 원, 2022년 10분위 가정)

구분	공상 등 구분	상해외인	요양급여비용총액1	본인일부부담금	본인부담상한액초과금	청구액	지원금
지원 대상 진료	H	-	1,000만 원	100만 원	-	900만 원	100만 원
타 진료	-	I	3,000만 원	600만 원	2만 원	2,400만 원	-

공상등 구분 H, 상해외인 I가 무엇인가요?

• 공상 등 구분
• 상해외인

예시. 긴급복지 의료비 지원 본인부담상한제(진료비 5,000만 원, 지원금 300만 원, 2022년 10분위 가정)

공상 등 구분	요양급여비용총액1	본인일부부담금	본인부담상한액초과금	청구액	지원금
G	5,000만 원	1,000만 원	102만 원	4,000만 원	300만 원

치과 임플란트 본인부담상한제 적용 명세서 분철 방법

등록 치과임플란트 진료와 타 진료 분리 및 본인부담상한제 적용여부는 다음과 같습니다.

• 등록 치과임플란트 진료 및 타 진료(등록 틀니 등) 명세서 분리청구
• 등록 치과임플란트 진료 명세서는 본인부담상한제 미적용에 따라 본인부담상한액초과금 기재하지 않음

요양병원 본인부담상한제 사전급여 미적용

요양병원은 2020년부터 본인부담상한제 사전급여 방법을 적용하지 않습니다. 사전급여 적용이 제외됨에 따라 본인부담
상한액초과금을 청구할 수 없습니다. 상한액초과금을 기재하여 청구하는 경우에는 사유코드 71-15 심사불능을 통보 받습니다.

요양급여비용 반송 및 불능 내역 => 심사불능 => 요양병원 환자평가표 누락, 기재착오 등

• 71-15 본인부담상한제 사전급여 미적용 요양병원의 본인부담상한액초과금 청구

본인부담상한제 요양급여비용 불능 내역

질병군별 포괄수가 대상 진료분의 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 보험자부담금, 본인부담상한액초과금, 요양급여비용총액 2(진료비총액), 보훈청구액, 100분의100총액, 비급여총액 기재누락 또는 기재착오

• 67-04 질병군 명세서의 본인부담상한액초과금 기재누락 또는 기재착오

계산착오, 청구 요양급여비용총액이 청구 본인일부부담금 또는 청구액보다 적은 경우, 청구액 및 본인일부부담금이 ‘0’인 경우(보훈 국비환자 진료분 제외), 질병군 식대 기재착오 등

• 60-15 요양급여비용총액 1이 본인부담상한액초과금보다 적은 경우
• 60-24 지원금, 본인일부부담금, 본인부담상한액초과금 등 누락 또는 착오산정
• 60-30 본인부담상한액초과금이 본인일부부담금보다 큰 경우