자동차보험 진료수가 보류, 불능, 반송 코드 (자동차보험 지급불능)

자동차보험 진료수가 사유별 코드

자동차보험 심사업무처리에 관한 규정 중 보류, 불능, 반송, 기타 사유별 코드 목록을 알아봅시다.

반송코드 01

청구서의 서식번호, 진료구분, 보험자종별, 진료형태 기재누락 또는 기재착오 등

반송코드 01에 관한 세부코드

00 - 청구서 기재착오 또는 ic File 누락
01 - 명세서 작성시 개정전 서식 사용
02 - 청구서 서식번호 기재착오 또는 보험자종별과 상이한 청구서 서식으로 청구
03 - 보험자종별 기재누락 또는 기재착오
04 - 의료급여 정신건강의학과정액 진료분을 자동차보험으로 청구
05 - 청구서 진료구분(의과, 치과) 기재착오
07 - 청구서 진료구분(보건) 기재착오
08 - 청구서 진료구분(약국) 기재착오
09 - 청구서 진료구분(한방) 기재착오
10 - 청구서 진료구분 기재착오
11 - 청구서 진료구분과 명세서 서식 불일치
14 - 청구서 진료형태와 명세서 서식번호 상이(요양병원)
19 - 청구서 진료구분(의과/치과) 기재착오
23 - 권역외상센터 진료형태 구분기호(D, E) 청구착오

반송코드 05

청구단위구분 기재누락 또는 기재착오 등

반송코드 05에 관한 세부코드

01 - 청구단위구분 기재누락 또는 기재착오
04 - 동일월 진료분을 주단위, 월단위로 혼용하여 청구

반송코드 07

청구서의 진료년월, 청구일자 기재착오 또는 기재누락 등

반송코드 07에 관한 세부코드

01 - 진료년월 기재누락
02 - 진료년월이 접수년월보다 큰 경우
06 - 청구일자 기재누락

07 - 청구일자 기재착오
08 - 청구일자(년월)가 진료년월보다 빠른 경우
09 - 접수일자가 청구일자보다 빠른 경우
12 - 진료년월과 접수년월이 같은 경우
16 - 진료년월과 접수년월이 같은 경우(요양병원 장기환자)

반송코드 09

청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치, 청구서 건수 또는 진료비총액 중에서 ‘0’이 발생한 경우 등

반송코드 09에 관한 세부코드

01 - 청구서 건수 또는 진료비총액에서 ‘0’이 발생한 경우
02 - 건수, 금액란의 허용 자리수를 초과하여 기재한 경우
03 - 청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치
04 - 청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(입원)
05 - 청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(외래)
06 - 청구건수와 마지막 명세서 일련번호 불일치
07 - 입원, 외래 진료분 미분리 청구

반송코드 21

청구서의 청구구분 기재착오 또는 기재누락 등

반송코드 21에 관한 세부코드

01 - 청구구분 기재누락
02 - 청구구분 기재착오
06 - 약제상한차액 산정불가 진료분

반송코드 27

의료기관기호 미확정 접수분

반송코드 27에 관한 세부코드

05 - 의료기관기호 미확정 접수분

반송코드 75

기타 반송(‘청구서, 명세서 등 반송증’의 반송사유 참조)

반송코드 75에 관한 세부코드

00 - 기타 반송(‘청구서, 명세서 등 반송증’의 반송사유 참조)
02 - 의료기관 요청에 의한 청구 반송

반송코드 81

심사불능 30% 이상

반송코드 81에 관한 세부코드

01 - 명세서 심사불능(30% 이상)되어 반송

심사불능 코드 02

보험자종별 기재착오 등

심사불능코드 02에 관한 세부코드

06 - 보험자종별 기재착오
07 - 청구서와 명세서의 보험자종별 불일치

심사불능 코드 04

상병분류기호 기재착오 또는 기재누락, 치과의 치식 기재착오 또는 기재누락 등

심사불능코드 04에 관한 세부코드

00 - 치식 기재착오 또는 기재누락

01 - 가정간호 미지정 의료기관에서 가정간호 진료수가 청구
04 - 상병분류기호 기재착오 또는 기재누락
05 - 질병이환 및 사망의 외인(‘V’,‘W’,‘X’,‘Y’)에 해당되는 상병을 주상병으로 청구
11 - 상병분류구분란의 구분코드 기재누락 또는 기재착오
12 - 상병분류구분란의 주상병 구분코드 ‘1’ 기재누락 또는 2개 이상인 경우
15 - 유해성분 함유 문제의약품 재처방, 재조제 관련 착오청구

심사불능 코드 08

진료개시일, 내원일자 기재누락 또는 기재착오, 명세서 접수일 이후의 진료분 청구 등

심사불능코드 08에 관한 세부코드

01 - 명세서 진료개시일 유형(CCYYMMDD) 기재착오
02 - 명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 진료개시일(내원일자)보다 빠른 경우)
03 - 명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 퇴원일보다 빠른 경우)
05 - 상병별 진료개시일 누락 또는 착오

심사불능 코드 10

출생일 이전 진료분, 환자 주민등록번호 착오, 환자 성명 누락 등

심사불능코드 10에 관한 세부코드

01 - 출생일 이전 진료분 청구(진료개시일, 내원일자가 출생일보다 빠른 경우)
02 - 환자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락
06 - 환자 성명 기재누락

심사불능 코드 12

의료기관 개설일 이전, 폐업일 이후 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구, 휴업기간 중 진료분 청구, 근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구, 소멸시효기간 만료일 전, 후 진료분 등

심사불능코드 12에 관한 세부코드

01 - 휴업기간 중 진료분 청구
03 - 의료기관 개설일 전, 폐업일 이후 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구
07 - 근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구

08 - 의료인력 출입국 내역 비교, 근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구
10 - 타 면허 근무의사 없는 기간 중의 진료분 청구
11 - 개방병원 계약기관 또는 계약기간 외 진료분 청구
12 - 의료기관 종별가산율 변경 전, 후 미분리 청구

심사불능 코드 16

내원(입원)일수가 진료일수보다 큰 경우, 해당 명세서의 최초 내원일자와 진료개시일자 상이, 초, 재진 가산횟수 기재착오 또는 기재누락, 내원일수 또는 진료일수 기재착오 또는 기재누락 등

심사불능코드 16에 관한 세부코드

00 - 초, 재진 가산횟수 기재착오 또는 기재누락, 내원(입원)일수, 진료일수, 투약일수 기재착오
01 - 내원(입원)일수 기재누락
02 - 진료일수 기재누락
03 - 내원(입원)일수가 진료일수보다 큰 경우
04 - 초진진찰료 가산횟수가 초진진찰횟수보다 큰 경우
05 - 재진진찰료 가산횟수가 재진진찰횟수보다 큰 경우
09 - 내원일자 기재착오
10 - 해당 명세서의 최초 내원일자와 진료개시일자 상이
11 - ‘내원일’란에 표기된 내원일자의 합과 내원일수 상이
18 - 내원일수 ‘1’ 초과 청구

심사불능 코드 18

진료비총액보다 조정액이 많은 경우

심사불능코드 18에 관한 세부코드

01 - 진료비총액보다 조정액이 많은 경우
03 - 특수장비총액 또는 특수재료 및 관련 행위료 총액보다 조정액이 많은 경우
07 - 투약료총액보다 조정액이 많은 경우

심사불능 코드 19

처방전 내역 및 조제내역 관련 착오사항, 처방내역 누락, 처방전교부번호 기재누락, 처방내역 미기재 등

심사불능코드 19에 관한 세부코드

00 - 처방전 내역 및 조제내역 관련 착오사항, 처방내역 누락, 처방전교부번호 기재누락
01 - 처방내역 미기재, 처방전 횟수와 처방전 교부번호 개수 상이

심사불능 코드 22

진료수가 총액 Ⅰ 및 소계 Ⅰ, Ⅱ 누락 청구

심사불능코드 22에 관한 세부코드

00 - 진료수가 총액 Ⅰ 및 소계 Ⅰ, Ⅱ 누락 청구

심사불능 코드 24

성별과 다른 진료

심사불능코드 24에 관한 세부코드

01 - 성별과 다른 진료(남자에게만 발생하는 상병 기재)
02 - 성별과 다른 진료(여자에게만 발생하는 상병 기재)

심사불능 코드 26

본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성, ‘공상 등 구분’ 기재착오 등

심사불능코드 26에 관한 세부코드

22 - 호스피스 본사업 시행일 전, 후 진료분 청구 등(호스피스수가 대상기관이 아닌 경우)
38 - 상급종합병원 경증환자 재진 외래 명세서(특정내역 MJ004에 ‘A’) 착오청구
39 - 상급종합병원 경증환자 재진 외래 분리청구 명세서(특정내역 MT065에 ‘A’) 착오청구

심사불능 코드 28

입원 명세서 분리청구분 최초입원개시일 기재누락 또는 착오기재, 정보통신망 청구 관련 추가청구, 보완청구, 분리청구분 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락

심사불능코드 28에 관한 세부코드

01 - 추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
02 - 입원 명세서 분리청구분의 최초입원개시일 기재누락 또는 착오기재
03 - 보완청구건의 심사불능 사유코드 기재누락 또는 기재착오

심사불능 코드 30

정보통신망 청구 관련, 청구서와 명세서의 청구구분 불일치

심사불능코드 30에 관한 세부코드

02 - 청구서와 명세서의 청구구분 불일치

심사불능 코드 34

청구서 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치, 청구서의 진료년월, 청구단위구분과 명세서의 내원일 불일치(방문일자별 작성기관) 등

심사불능코드 34에 관한 세부코드

02 - 청구서 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치
04 - 청구서 진료년월, 청구단위구분과 명세서의 내원일 불일치
05 - 청구서의 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치(요양병원)

심사불능 코드 38

연령비교 납득 곤란한 상병

심사불능코드 38에 관한 세부코드

01 - 연령비교 납득 곤란한 상병

심사불능 코드 40

부정확한 상병명 기재

심사불능코드 40에 관한 세부코드

00 - 부정확한 상병명 기재

심사불능 코드 42

진료내역(약제, 처치 및 수술, 검사 등) 기재누락 등

심사불능코드 42에 관한 세부코드

00 - 진료내역(약제, 처치 및 수술, 검사 등) 기재누락
04 - 진료결과 기재누락 또는 기재착오

심사불능 코드 44

재료대 내역 기재누락 및 특정 치료재료대 정형화 청구

심사불능코드 44에 관한 세부코드

00 - 재료대 내역 기재누락 및 특정 치료재료대 정형화 청구

심사불능 코드 46

상병명과 진료내역 불일치

심사불능코드 46에 관한 세부코드

00 - 상병명과 진료내역 불일치

심사불능 코드 49

명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오

심사불능코드 49에 관한 세부코드

00 - 명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오
01 - 한방명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오

심사불능 코드 50

처방전 교부일자와 내원일자 상이 등

심사불능코드 50에 관한 세부코드

01 - 처방전 교부일자와 내원일자 상이

심사불능 코드 58

입원, 외래 진료분 합산청구

심사불능코드 58에 관한 세부코드

00 - 입원, 외래 진료분 합산청구

심사불능 코드 60

계산착오, 진료비총액이 10원 미만인 경우 등

심사불능코드 60에 관한 세부코드

00 - 계산착오
01 - 진료비총액이 10원 미만인 경우
04 - 진료비총액이 특수장비총액보다 적은 경우
06 - 명세서 서식 착오
07 - 청구 진료비총액이 심사결정 진료비총액보다 적은 경우
15 - 진료비총액이 청구액과 환자납부총액의 합과 불일치 하는 경우

심사불능 코드 62

전산청구 착오

심사불능코드 62에 관한 세부코드

00 - 전산청구 착오

심사불능 코드 63

요양병원 코드 누락 또는 청구착오 등

심사불능코드 63에 관한 세부코드

02 - 정액수가코드 누락 또는 환자평가표와 명세서의 정액수가코드 상이(요양병원 장기환자)
03 - 동일월 내 정액수가코드 상이(요양병원 장기환자)
04 - 장기환자명세서 L항 이외에 선택입원군이 청구된 경우
06 - 호스피스 정액입원 및 요양병원 장기환자 입원명세서에 L항 81-94목 기재누락
07 - 요양병원 이외의 기관에서 요양병원 장기환자입원 (진료형태 “A”) 청구

심사불능 코드 64

기타 사유(‘심사내역통보문’ 참조)

심사불능코드 64에 관한 세부코드

00 - 기타 사유(‘심사내역통보문’ 참조)
03 - 특정내역 JT007 기재착오(숫자 이외값 기재), 특정내역 MT010/MT011/MT058 기재착오 (Y, N 이외 값 기재)
04 - 의료기관 요청에 의한 심사불능

심사불능 코드 65

요양병원 서식 착오 청구 등

심사불능코드 65에 관한 세부코드

02 - 요양병원 장기환자 입원명세서 등 정액수가․행위별수가 구분 착오
05 - 요양병원 장기입원환자 명세서의 특정기간 대상자가 제외환자 서식에 청구된 경우
06 - 요양병원 낮병동 입원환자가 장기환자 서식에 청구된 경우

심사불능 코드 71

요양병원 환자평가표 누락, 기재착오 등

심사불능코드 71에 관한 세부코드

08 - 요양병원 특정기간(폐렴, 패혈증, 중환자실, 격리실, 외과적수술) 미해당 진료분에서 행위별수가로 착오청구
09 - 폐렴/패혈증/체내출혈 점검표 내역 기재착오 또는 누락(요양병원 장기환자)
10 - 폐렴/패혈증 진단일 또는 체내출혈 시행일 착오(요양병원 장기환자)
11 - 환자평가표(전체) 누락(요양병원 장기환자)
13 - 환자평가표 측정월이 진료당월 또는 익월 또는 이전 3개월이 아닌 경우 (요양병원 장기환자)
14 - 요양병원 장기입원환자의 환자평가표 버전 불일치

심사불능 코드 79

의약품 시장형 실거래가제도 시행 관련 착오

심사불능코드 79에 관한 세부코드

01 - 약제상한차액 산정 불가 진료분에서 산정
02 - 약제상한차액 총액 및 청구액 착오청구
03 - 청구 약제상한차액 총액이 조정 약제상한차액 총액 보다 적은 경우
04 - 약제상한차액 추가청구 착오
07 - 약가상한차액 청구 착오
08 - 2012.년 2월 1일 ~ 2014년 1월 31일 진료(조제)분이거나 2014년 9월 1일 이후 진료분에 약제상한차액 청구
09 - 2012년 2월 1일 ~ 2014년 1월 31일 진료(조제)분이거나 2014년 9월 1일 이후 진료분에 청구구분 ‘8’ (약제상한차액 추가청구) 기재

심사불능 코드 80

심사자료 요청으로 심사보류중인 명세서

심사불능 코드 82

진료심사평가위원회 회부로 심사보류중인 명세서

심사불능 코드 84

80, 82 및 기타사유로 심사보류중인 명세서

심사불능 코드 86

관련부처 질의 관련으로 심사보류중인 명세서

심사불능 코드 93

동일 환자 중복청구 (내원일자 중복 등)

심사불능코드 93에 관한 세부코드

01 - 동일 환자 중복청구 (내원일자 중복 등)
02 - 동일 수진자 외래명세서 분리청구 (동일 진료과 진료개시일자 중복)

심사불능 코드 J1

보험회사등 요청에 의한 지급불능건

심사불능코드 J1에 관한 세부코드

01 - 보험회사등이 알린 한도초과
02 - 합의 이후 발생된 진료비
03 - 지급보증 중지 또는 사망일 이후 진료분
04 - 보험회사등 코드 기재착오, 타보험사 대상건
05 - 공 란
06 - 사고접수번호, 지급보증번호 기재착오 또는 확인불가
07 - 기타 사유
08 - 시범재활치료대상자 또는 시범재활치료기간 적용착오
09 - 보험회사등의 보험금 지급 면책대상
10 - 동일 환자 내원일자 중복 또는 기지급분 중복 청구
11 - 교통사고 진료비 개인처리
12 - 환자납부액(교통사고환자(환자의 보호자 포함)로부터 직접 받은 진료비) 청구착오
13 - 사고일 이전 진료분 청구(진료개시일, 내원일자가 사고일자 보다 빠른 경우)

심사불능 코드 J2

자동차사고와 관련 없는 진료분 청구

심사불능코드 J2에 관한 세부코드

01 - 자동차사고와 인과관계 없는 진료비 또는 기왕증 진료비 청구
02 - 이전 자동차사고와 관련된 진료비 청구
03 - 기타 사유

심사불능 코드 J3

사고접수번호 등 기재누락, 자동차보험 심사위탁 진료분 착오청구 등

심사불능코드 J3에 관한 세부코드

01 - 사고접수번호 기재누락 또는 기재착오
02 - 지급보증번호 기재누락 또는 기재착오
03 - 자동차보험 심사 위탁 적용 이전(2013년 7월 이전) 진료분 청구
04 - 청구서와 명세서의 보험회사등 코드 불일치(서면)
05 - 11항과 환자납부총액란 불일치
06 - 별도명세서 작성구분자 기재누락 또는 기재착오
07 - 특정내역 MJ003 기재착오(자배법 제31조제1항제1호에 따른 의료재활시설 외 기관에서 작성)
08 - 의사1인 의료기관 동일사고 동일환자 외래중복청구(내원일자 중복)
09 - 입원-입원 내원일자 중복 착오청구
10 - 입원-외래 내원일자 중복 착오청구
11 - 명세서 보험회사등 코드 기재누락 또는 기재착오
12 - 추나요법 관리시스템-명세서 사고접수번호 상이 또는 누락

기타코드 T1

교통사고환자 자격 사전점검

기타코드 T1에 관한 세부코드

01 - 교통사고환자 자격 사전점검 기재착오 또는 확인불가(사고접수번호, 지급보증번호)