S044 중추신경계 대상 환자 중 입원기준 예외적용에 해당하는 경우. (재활의료기관 수가 시범사업 회복기재활 대상) 재활의료기관 수가 3단계 시범사업 지침 (2023년 12월)
| 시범사업 지침 주요 개정 사항 | ||||||||||||||||
| 구분 | 현 행 | 개 정 | 쪽 | |||||||||||||
| 제2장 시범사업 내용 | ||||||||||||||||
| 2. 사업 대상 | 가.~나. <생략> <표1. 대상 환자> | 가.~나. <현행과 같음> <표1. 대상 환자> <현행과 같음> * 가 및 나 대상 환자 중 의학적 판단 에 따라 급성기 치료가 추가적으로 필요한 경우 등 불가피한 사유로 전 원을 할 수 없는 경우 입원시기가 90일을 초과하더라도, 입원시기 및 종료일을 발병 또는 수술일로부터 270일 이내로 적용한다. 단, 불가피 한 사유에 대하여 진료기록부 등 객 관적 자료를 첨부하여야 한다. | 6 | |||||||||||||
| 대상 질환 | 입원기준 | |||||||||||||||
| 구분 | 입원 시기 | 입원적용 기간 | ||||||||||||||
| 중추 | 가 | (뇌손상) 뇌졸중, 외상성 및 비외상성 뇌손상 | 발병/수술 후 90일내 | 180일 | ||||||||||||
| 신경계* | 나 | (척수손상) 외상성 및 비외 상성 척수손상 | ||||||||||||||
| 다-1 | (단발 부위) 고관절, 골반, 대퇴의 골절 및 치환술 | 발병/수술 후 30일내 | 30일 | |||||||||||||
| 근골 격계 | 다-2 | (다발 부위) 고관절, 골반, 대퇴를 포함하는 2부위 이상 골절 및 치환술로 이 경우 상지는 제외한다. | 발병/수술 후 60일내 | 60일 | ||||||||||||
| 라 | 하지부위 절단 | 발병/수술 후 60일내 | 60일 | |||||||||||||
| 기타 | 마 | 비사용 증후군 | 발병/수술 후 60일내 | 60일 | ||||||||||||
| <신설> | ||||||||||||||||
| 제3장 요양(의료)급여비용 산정 | ||||||||||||||||
| 4. 급여 목록 및 상대 가치 점수 | 17 | |||||||||||||||
| 분류 번호 | 코드 | 분류 | 점수 | 분류 번호 | 코드 | 분류 | 점수 | |||||||||
| 회복기 재활 | IA801 IA802 IA803 | 재활의료기관 재활치료료 가. 재활치료료 Ⅰ 나. 재활치료료 Ⅱ 다. 재활치료료 Ⅲ | 35.10 78.64 185.85 | 회복기 재활 | IA801 IA802 IA803 | 재활의료기관 재활치료료 가. 재활치료료 Ⅰ 나. 재활치료료 Ⅱ 다. 재활치료료 Ⅲ | 40.37 90.44 213.73 | |||||||||
| 구분 | 현 행 | 개 정 | 쪽 | ||||||||||
| 분류 번호 | 코드 | 분류 | 점수 | 분류 번호 | 코드 | 분류 | 점수 | ||||||
| IA810 IA811 IA820 IA821 IA825 | 재활의료기관 통합계획관리료 가. 초회 (1) 4인 (2) 5인 이상 나. 2회 이상 (1) 4인 (2) 5인 이상 다. 퇴원계획 | 613.69 767.03 444.72 555.89 911.05 | IA810 IA811 IA820 IA821 IA825 | 재활의료기관 통합계획관리료 가. 초회 (1) 4인 (2) 5인 이상 나. 2회 이상 (1) 4인 (2) 5인 이상 다. 퇴원계획 | 613.69 767.03 444.72 555.89 911.05 | ||||||||
| IA830 IA840 IA845 | 재활의료기관 통합재활기능평가료 가. 중추신경계 나. 근골격계 다. 비사용 증후군 | 920.19 585.94 819.64 | IA830 IA840 IA845 | 재활의료기관 통합재활기능평가료 가. 중추신경계 나. 근골격계 다. 비사용 증후군 | 920.19 585.94 819.64 | ||||||||
| IA851 IA852 | 재활의료기관 지역사회연계료 가. 기관 내 활동 나. 현장 방문활동 | 246.42 526.46 | IA851 IA852 | 재활의료기관 지역사회연계료 가. 기관 내 활동 나. 현장 방문활동 | 283.38 605.43 | ||||||||
| IA860 | 재활의료기관 통합재활안전 방문관리료 | 812.84 | IA860 | 재활의료기관 통합재활안전 방문관리료 | 934.77 | ||||||||
| IA871 | 재활의료기관 방문재활계획수립료 | 613.69 | IA871 | 재활의료기관 방문재활계획수립료 | 613.69 | ||||||||
| 방문 재활 | IA872 IA873 IA874 | 재활의료기관 방문재활료 가. 치료사 2인 방문 나. 치료사 1인, 사회복지사 1인 방문 주 : 치료사 1인이 방문하 는 경우 1,367.48점을 산정한다. | 2,259.31 1,899.62 | 방문 재활 | IA872 IA873 IA874 | 재활의료기관 방문재활료 가. 치료사 2인 방문 나. 치료사 1인, 사회복지사 1인 방문 주 : 치료사 1인이 방문하 는 경우 1,367.48점을 산정한다. | 2,259.31 1,899.62 | ||||||
| IA875 | 재활의료기관 방문재활관리료 | 391.07 | IA875 | 재활의료기관 방문재활관리료 | 391.07 | ||||||||
| [별표1] 재활의료기관 이학요법료 수가 목록(L항 기재) 가. 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 치료사가 실시 후 실시시간 및 결과를 진료기록부에 기록하는 경우에 산정 한다. 나. 재활의료기관 재활치료료에 해당되는 항목은 다음의 수가 목록에 의한다. 1) 재활치료료Ⅰ 표. <생략> | [별표1] <현행과 같음> 가. <현행과 같음> 나. <현행과 같음> 1) 재활치료료Ⅰ 표. 개정내용 본문 참조 | 18~ 20 | |||||||||||
| 2) 재활치료료Ⅱ 표. <생략> | 2) 재활치료료Ⅱ 표. 개정내용 본문 참조 | 21 | |||||||||||
| 구분 | 현 행 | 개 정 | 쪽 | ||||||||
| [별표2] 재활치료료와는 별도로 행위별 산정하는 항목 가. 2023.1.1. 이후 새로운 항목이 「건강 보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제7장 이학요법료에 포함되는 경우 에는 별도의 안내가 있기 전까지 행위별 산정한다. 표. <생략> | [별표2] <현행과 같음> 가. <현행과 같음> 표. 개정내용 본문 참조 | 22 | |||||||||
| 나. 2023.1.1. 이후 새로운 항목이 「선별 급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조제2항의 규정에 포함되는 경우에는 해당 항목의 인정기준을 따른다. 표. <생략> | 나. <현행과 같음> 표. 개정내용 본문 참조 | 23 | |||||||||
| 제4장 요양(의료)급여비용 청구방법 등 | |||||||||||
| 2. 명세서 작성 요령 | 가. <생략> 나. 특정내역 구분코드 1) 회복기재활 입원명세서 특정내역 가) 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’(특 정기호)란에 특정기호 “S005”, “S006”(재활의료기관 수가 시범 사업 회복기재활 대상)을 기재 하여 청구한다. | 가. <현행과 같음> 나. 특정내역 구분코드 1) 회복기재활 입원명세서 특정내역 가) 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’(특 정기호)란에 특정기호 “S005”, “S006”, “S044”(재활의료기관 수가 시범사업 회복기재활 대상)을 기재하여 청구한다. | 32~ 33 | ||||||||
| 명일련단위 특정내역 구분 | 항목설명 | 명일련단위 특정내역 구분 | 항목설명 | ||||||||
| ▪S005 | <생략> | ▪S005 | <현행과 같음> | ||||||||
| MT002 (특정기호) | ▪S006 | <생략> | MT002 (특정기호) | ▪S006 | <현행과 같음> | ||||||
| <신설> | <신설> | ▪S044 | 중추신경계 대상 환자 중 입원기준 예외적용에 해당하는 경우 | ||||||||
| ▪미기재 | <생략> | ▪미기재 | <현행과 같음> | ||||||||
| 구분 | 현 행 | 개 정 | 쪽 | |||||||||||||||||||||||
| 나) <생략> 표. <생략> <신설> |
| |||||||||||||||||||||||||
| 3. 명세서 세부 작성 요령 | 다. 보완청구 및 추가청구 1) ~ 3) <생략> 라. 반송 및 심사불능코드 ○ <생략> | 다. 보완청구 및 추가청구 1) ~ 3) <현행과 같음> 라. 반송 및 심사불능코드 ○ <현행과 같음> | 37 | |||||||||||||||||||||||
| 코드 | 세부 코드 | 내역 | 코드 | 세부 코드 | 내역 | |||||||||||||||||||||
| 반송 | SS | 01 | <생략> | 반송 | SS | 01 | <현행과 같음> | |||||||||||||||||||
| 심사 | S5 | 01 | 재활의료기관 시범사업 명세서의 통합재활기능평가표 착오청구 | 심사 | S5 | 01 | 재활의료기관 수가 시범사업 관련 회복기재활 대상 착오청구 | |||||||||||||||||||
| 불능 | 02 | <생략> | 불능 | 02 | <현행과 같음> | |||||||||||||||||||||
| 04 | <생략> | 04 | <현행과 같음> | |||||||||||||||||||||||
| [별지] 서식모음 | ||||||||||||||||||||||||||
| [ 별 지 제1호 서식] | [개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공에 관한 동의] 가. ~ 마. <생략> 바. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부 | [개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공에 관한 동의] <현행과 같음> 바. 미성년자(14세 미만)의 개인정보 수집· 이용·제3자 제공 등 동의여부 | 48 | |||||||||||||||||||||||
| [별첨] 질의 · 응답 | ||||||||||||||||||||||||||
| Ⅰ. 회복기 재활 | Q1.~Q8. <생략> | <현행과 같음> | - | |||||||||||||||||||||||
| <신설> | Q9. 중추신경계 대상 환자 중 입원기준 예외적용에 해당하는 경우(S044)에 도 입원적용기간 90일 연장이 가능 한가요? ○ 네. 본 지침 3. 수가 산정지침 가. 회복기재활 2) 입원적용기간 예외 적용에 의거, 입원적용기간 이후 의학적으로 입원적용기간을 연장할 필요가 있는 경우에 최대 90일까지 연장할 수 있습니다. | 64 | ||||||||||||||||||||||||
| 구분 | 현 행 | 개 정 | 쪽 | ||||||
| Q9.~Q11. <생략> | Q10.~Q12. <현행 Q9.~Q11.과 같음> | 65 | |||||||
| Q12. <생략> | <삭제> | - | |||||||
| Ⅲ. 청구 방법 | Q1. <생략> ○ <생략> | Q1. <현행과 같음> ○ <현행과 같음> | 79 | ||||||
| 구분 | 심사청구서 진료형태 | 명세서 특정내역 ‘MT002’ | 구분 | 심사청구서 진료형태 | 명세서 특정내역 ‘MT002’ | ||||
| 회복기재활 입원 환자 | R: 재활의료 기관 입원 |
| 회복기재활 입원 환자 | R: 재활의료 기관 입원 | ▪S005: <현행과 같음> ▪S006: <현행과 같음> ▪S044: 중추신경계 대상 환자 중 입원기준 예외적용에 해 당하는 경우 ▪미기재: <현행과 같음> | ||||
| 방문재활 외래 환자 | 2: 의과외래 | ▪S043: <생략> | 방문재활 외래 환자 | 2: 의과외래 | ▪S043: <현행과 같음> | ||||
| [부록] 참고자료 | |||||||||
| Ⅰ. 수가 시범사업 관련 법령 등 [별표2] 회복기 재활환자 구성 질환의 범위 등 (제14조 관련) | Ⅰ. 수가 시범사업 관련 법령 등 <현행과 같음> ※ 개정내용 본문 참조 | 93 | |||||||
| Ⅱ. 통합재활기능평가표 | Ⅱ. 통합재활기능평가표 ※ 개정내용 본문 참조 | 96 | |||||||
질의응답
| ||||||||||||||
| 1. 대상 환자 및 입원적용기간 | ||||||||||||||
| Q1 | 무릎관절 치환술만 시행한 환자도 근골격계 대상 환자에 포함되나요? | |||||||||||||
| ❍ 무릎관절 치환술만 단독으로 시행한 경우에는 근골격계 대상 환자에 포함되지 않습니다. | ||||||||||||||
| Q2 | 뇌졸중 등 환자가 집중재활치료 목적이 아닌 타 상병(타과)으로 입원한 경우에도 대상 환자가 될 수 있나요? | |||||||||||||
| ❍ 타 상병(타과)으로 입원한 경우에는 대상 환자가 아닙니다. 다만, 타 상병(타과) 진료로 인하여 집중재활치료 시작이 지연되어도 최초 입원일로부터 기산하여 입원적용기간을 산정합니다. | ||||||||||||||
| Q3 | 시범사업 시행일 이전에 입원하여 계속 입원 중인 환자도 시범사업 대상에 포함 될 수 있나요? | |||||||||||||
| ❍ 대상 질환 및 입원기준이 충족되는 경우 시범사업 시행일 이전에 입원한 환자도 대상 환자로 적용됩니다. 이때, 입원일수의 기산점은 당해 기관의 최초 입원일로 적용합니다. 예시) 중추신경계 환자 적용 사례 | ||||||||||||||
| 시범사업 시행 | ||||||||||||||
| ↑ | ||||||||||||||
| 입원기간 | 1월 | 2월 | 3월 | 4월 | 5월 | 6월 | 7월 | ...... | ||||||
| 발병 및 최초 입원 | 사업 시작 | 최초 입원 후 180일 이내 | 이후 ~ | |||||||||||
| 시범사업 수가 | 미적용 | 적용 | 미적용 | |||||||||||
| Q4 | 퇴원 후 재입원시 최초 입원일은 어떻게 적용되나요? | |||
| ❍ 퇴원 후 재입원시 입원적용기간에 대한 기준은 다음과 같습니다. | ||||
| - 다 음 - ▪ 동일 원인질환으로 입ㆍ퇴원 반복 시 입원시기 이내에 재입원하는 경우, 입원적용기간은 해당기관에 최초 입원일로부터 기산한다. ▪ 동일 원인질환으로 입ㆍ퇴원 반복 시 입원시기 이후에 재입원하는 경우, 의학적으로 반드시 필요한 경우*에 한하여 시범사업 대상이 되며, 입원적용 기간은 해당기관에 최초 입원일로부터 기산한다. * �내･외과적 질환 동반으로 재활치료가 중단된 경우�에 해당되어 상급종합병원에 입원한 경우 등 ◦ 중증 감염: 폐렴, 방광염 등의 합병증으로 항생제가 정맥 투여되는 경우 등 ◦ 입원기간 중 주요부위 골절(척추, 상완골 등)이 발생한 경우 등 | ||||
| 예시) 뇌졸중 환자가 수술 후 90일내 입원하였다가 퇴원 후 동일 원인 질환으로 재입원시 ❶ 수술 후 90일내 재입원하는 경우: 최초 입원일로부터 입원적용기간으로 함 ❷ 수술 후 90일 이후에 재입원하는 경우: 의학적으로 반드시 필요성이 인정 되는 경우에 사례별로 판단하여 사업 대상으로 적용하되, 최초 입원일로 부터 입원적용기간으로 함 | ||||
| Q5 | 뇌졸중 환자가 입원 중 대퇴골 골절이 발생한다면, 입원적용기간은 어떻게 되나요? | |||
| ❍ 주진단 대상으로 입원기준이 적용 되므로, 뇌졸중으로 인한 치료가 주된 치료일 경우 뇌졸중의 입원적용기간을 기준으로 합니다. | ||||
| Q6 | 입원시기 적용과 관련된 수술의 세부 기준이 궁금합니다. | |||||
| ❍ 원인질환과 관련된 수술을 의미하며, 원인 제거를 위한 수술이 해당됩니다. 증상 개선을 위한 두개골성형술, VP shunt 등은 해당되지 않습니다. | ||||||
| Q7 | 뇌졸중 환자가 발병 후 입원하여 경과 관찰 중 뇌졸중으로 수술을 받은 경우 입원시기는 발병일과 수술일 중 무엇을 기준으로 하나요? | |||||
| ❍ 발병일과 수술일 중 가장 최근에 해당되는 일자 기준으로, 이 경우 수술일을 기준으로 합니다. | ||||||
| Q8 | 중추신경계 환자로 입원적용기간이 연장된 경우, 입원료 산정은 어떻게 되나요? | |||||
| ❍ 중추신경계(‘가’ 및 ‘나’군) 환자는 입원적용기간이 90일 연장된 기간에도 입원료 체감은 적용되지 않습니다. | ||||||
| 대상 질환군 | 중추신경계 | |||||
| 입원일수 | 입원적용기간(180일) | 입원기간연장(90일) | ||||
| 심사청구서 진료형태 | R. 재활의료기관 수가 시범사업 대상 | |||||
| 명세서 특정내역 | S005 | S006 | ||||
| 입원료 | 체감 미적용 | |||||
| 재활치료료 | 재활치료료Ⅰ~Ⅲ 적용 | 행위별 이학요법료 적용 | ||||
| Q9 | 중추신경계 대상 환자 중 입원기준 예외적용에 해당하는 경우 (S044)에도 입원적용기간 90일 연장이 가능한가요? | |||||
| ❍ 네. 본 지침 3. 수가 산정지침 가. 회복기재활 2) 입원적용기간 예외 적용에 의거, 입원적용기간 이후 의학적으로 입원적용기간을 연장할 필요가 있는 경우에 최대 90일까지 연장할 수 있습니다. | ||||||
| Q10 |
| ||||||||||||||
| ❍ 대상 환자의 입원적용기간에도 불구하고 간호 간병통합서비스는 별도의 사업으로 간호 간병통합서비스 병동에 입원한 경우에는 입원료 체감이 적용됩니다. | |||||||||||||||
| Q11 | 입원료 체감 유예기간 이후에는 입원료 산정을 어떻게 하나요? | ||||||||||||||
| ❍ 입원 적용기간(입원적용기간이 연장된 경우 포함)은 입원료를 100% 산정 하며, 입원 적용기간을 초과한 경우에는 최초 입원일 기점으로 입원료 체감을 적용하므로 입원료 해당점수의 85%를 산정해야 합니다. | |||||||||||||||
| Q12 |
| ||||||||||||||
| ❍ 대상 환자의 입원적용기간에는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 2, 3인실의 입원일수에 따른 본인부담률 차등 적용의 규정은 적용 하지 않습니다. 다만 입원적용기간을 초과하여 입원하는 경우 본인 부담률은 동법 시행령 [별표2] 제5호의 규정을 적용합니다. 예시) 입원 시 본인부담률 적용 | |||||||||||||||
| 구 분 | 대상 환자 | 대상 환자 외 | |||||||||||||
| 입원적용기간 | 입원적용기간 초과기간 | 15일 이하 | 16일 이상 30일 이하 | 31일 이상 | |||||||||||
| 2인실 | 40% | 50% | 40% | 45% | 50% | ||||||||||
| 3인실 | 30% | 40% | 30% | 35% | 40% | ||||||||||
| 일반병실 | 20% | 30% | 20% | 25% | 30% | ||||||||||
| 2. 재활의료기관 재활치료료 | |||
| Q13 | 재활치료료Ⅰ 및 Ⅱ의 경우, 치료사 1인당 환자수 제한은 없나요? | ||
| ❍ 시범사업 지침에서는 별도로 규정하지 않으나, 재활의료기관 지정기준의 각 인력 1인당 환자 수 인력기준을 준수하여야 합니다. | |||
| Q14 | 물리치료사, 작업치료사가 구분 없이 재활치료를 시행해도 되나요? | ||
| ❍ 담당의 처방에 따라「의료기사 등에 관한 법률」등 관계 법령에서 정한 업무 범위에 따라 실시하여야 합니다. | |||
| Q15 | 재활치료를 20분 시행한 경우 수가산정은 어떻게 하나요? | ||
| ❍ 15분을 시행한 경우 1회 산정하므로 재활치료료 1회로 산정합니다. 예시) 재활치료를 40분 시행한 경우 2회 산정 | |||
| Q16 | 두 가지 치료의 총 실시시간이 15분일 경우 1단위를 청구할 수 있나요? 예시) 중추신경계발달재활치료 5분+기능적전기자극치료 10분 → 1단위 | ||
| ❍ 아니요. 재활치료 항목별 15분 시행 단위로 청구합니다. | |||
| Q17 | 16회(4시간)를 초과하여 시행하는 경우 수가산정은 어떻게 하나요? | ||
| ❍ 1일 최대 16회(4시간)를 초과하여 산정할 수 없습니다. | |||
| Q18 | 치료사가 1인의 환자에게 1대 1로만 4시간 동안 전문재활치료를 시행할 수 있나요? | ||||||
| ❍ 네. 환자 개별 상태에 맞는 재활치료 항목(재활치료료ⅠㆍⅡㆍⅢ)을 구성하여 1일 4시간 이내로 시행하시면 됩니다. | |||||||
| Q19 | 기존 1대 1 치료가 아니었던 항목도 1대 1로 시행하는 경우 재활치료료Ⅲ로 산정할 수 있나요? | ||||||
| ❍ 네. 기존 1대 1 치료 항목이 아니더라도 [별표1]�재활의료기관 이학요법료 수가 목록�2) 재활치료료Ⅱ에 해당하는 항목을 치료사가 1인의 환자 에게 1대 1로 시행한 경우에는 재활치료료Ⅲ로 산정 가능합니다. | |||||||
| Q20 | 치료실까지 이동 시간도 포함하여 산정할 수 있나요? | ||||||
| ❍ 아니요. 이동시간은 치료시간에 포함되지 않습니다. | |||||||
| Q21 | 외래 및 낮병동에서도 재활치료료를 산정할 수 있나요? | ||||||
| |||||||
| Q22 | 대상 환자가 ‘재활치료료’가 아닌 기존의 이학요법료 행위별 수가를 산정할 수 있나요? | ||||||
| ❍ 시범사업에 참여 중인 대상 환자가 재활치료료 수가를 산정하는 경우 기존의 행위별 수가는 산정할 수 없습니다. 다만, 환자 본인의 의사에 따라 시범사업 참여를 원하지 않는 경우에는 행위별 수가 산정할 수 있습니다. | |||||||
| Q23 | 대상질환 환자에게 동반된 질환(기저질환 등)에 시행한 재활치료도 ‘재활치료료’로 산정하나요? | ||||||||||||||
| ❍ 회복기재활 대상 환자에 대해 대상 질환 및 동반된 질환을 종합적으로 고려하여 통합적인 평가 및 치료계획 등을 시행하고 그에 따라 재활 치료가 이루어지므로 동반된 질환에 대한 재활치료를 포함하여 재활 치료료로 산정합니다. | |||||||||||||||
| Q24 | 중추신경계 환자가 90일 동안 입원적용기간을 연장하는 경우 재활 치료료는 어떻게 청구 하나요? | ||||||||||||||
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| Q25 |
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| Q26 |
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| ❍ 언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료와 관련하여 언어전반진단검사 (FZ689) 등 비급여 기능검사 항목은 재활치료료에 포함되지 않습니다. | |||||||||||||||
| Q27 | 재활치료료에 포함되지 않은 비급여(언어치료, 도수치료, 전산화인 지재활치료 외)치료를 했을 때에도 명세서에 기재해야 하나요? | ||
| ❍ 재활치료료에 포함되지 않은 비급여 재활치료도 ‘L’항에 기재하고, 단가는 비급여 비용으로 기재합니다. | |||
| Q28 | 「재활의료기관의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 및 심사지침」[별표3] 에 있는 내용 중 실시 시간 관련된 사항도 적용되나요? (예: 심장재활교육 60분 이상) | ||
| ❍ 네. [별표3]「재활의료기관의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항 및 심사지침」의 내용은 모두 적용됩니다. | |||
| Q29 | 로봇 재활치료는 비급여로 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 하지 재활로봇 치료, 로봇보조 기립경사훈련의 경우 실시한 치료에 따라 사-130나주1 재활기능치료-보행치료, 사-46 기립경사훈련, 사-126 기능적 전기자극 치료로 산정합니다. ❍ 시범사업 대상 환자의 경우 해당하는 치료에 따라 시간 당 재활치료료로 산정합니다. ❍ 다만, 보건복지부 고시 제2022-3호(시행일 2022.2.1.)에 의거, 사130나주2 재활기능치료-보행치료는 [별표2] ‘재활치료료와는 별도로 행위별 산정 하는 항목’에 해당되어 별도 안내 전까지는 행위별로 산정 가능합니다. | |||
| 3. 재활의료기관 통합계획관리료 | |||
| Q30 | ‘통합계획관리’에서 주치의는 반드시 재활의학과 전문의여야 하나요? | ||
| ❍ 재활의학과 전문의 이외 타과 의사도 주치의가 될 수 있습니다. 다만, 재활치료 관련 환자 사정, 치료계획 수립, 치료성과 점검, 퇴원계획 등 종합평가는 재활의학과 전문의가 실시하여야 합니다.(협진 등) | |||
| Q31 | ‘통합계획관리료’ 산정 시, 참여인력의 분야가 중복되어도 산정할 수 있나요?(예시: 전문의 1인과 간호사 3인 등) | ||
| ❍ ‘통합계획관리료’는 재활의학과 전문의 1인, 간호사, 물리치료사, 사회 복지사 등 각기 다른 직종의 전문가가 4인 이상 참여하여야 합니다. ‘통합계획관리료 다. 퇴원계획’은 재활의학과 전문의 1인, 사회복지사를 포함한 각기 다른 직종의 전문가가 5인 이상 참여하여야 합니다. | |||
| Q32 | 통합계획관리료 산정 횟수는 어떻게 되나요? | ||
| ❍ 퇴원계획을 포함하여 입원 기간 중 3회 이내로 산정할 수 있습니다. | |||
| Q33 | 통합계획관리료 ‘초회’ 산정 없이 ‘퇴원계획’을 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 네. 퇴원계획을 수립한 경우에는 산정 가능합니다. | |||
| Q34 | 뇌졸중 치료 중 골절이 발생한 경우 등 대상 질환마다 ‘통합계획 관리료’를 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 아니요. 각기 다른 대상 질환이 중복되더라도 통합적으로 평가하고 치료계획 등을 시행한 경우 30일 간격으로 1회 산정할 수 있습니다. | |||
| 4. 재활의료기관 통합재활기능평가료 | |||||
| Q35 | 필수검사 일부만 시행하는 경우 등 직전기능평가(평가표의 평가구분 2, 4, 6)를 활용하는 경우, 수가 산정은 어떻게 하나요? | ||||
| ❍ ‘통합재활기능평가료’는 산정할 수 없습니다. 다만, 일부 기능검사를 시행 하였다면 행위별 수가를 산정할 수 있으나 한 달 이내 통합재활기능 평가료를 산정 한 경우 아래의 검사는 별도로 산정할 수 없습니다. | |||||
| 대상질환군 | 산정 불가 항목 | ||||
| 중추신경계 | 나-621(나) 간이정신진단검사, 나-661 도수근력검사, 나-661-1 버그 균형검사, 너-771(가) 기본적 일상생활능력 | ||||
| 근골격계 | 나-661 도수근력검사, 너-773 관절가동범위검사 | ||||
| 비사용증후군 | 너-771(가) 기본적 일상생활능력, 나-661 도수근력검사, 너-773 관절가동범위검사, 나-661-1 버그 균형검사 | ||||
| Q36 | 중추신경계 대상 환자의 통합재활기능평가표 작성 및 수가 산정은 어떻게 하나요? | ||||
| ❍ 중추신경계 대상 환자는 발병일 또는 수술일로부터 1년까지 통합재활 기능평가표를 작성ㆍ제출한 경우에 한하여 월 1회 산정 가능합니다. | |||||
| 5. 재활의료기관 지역사회연계료 | |||
| Q37 | 지역사회연계료를 산정하기 위한 연계활동은 무엇이 있나요? | ||
| ❍ 지역사회 연계활동은 환자별 건강상태 및 사회경제 환경을 바탕으로 치료 인력이 회의를 통해 환자 맞춤형 지역사회 연계계획을 수립하고, 환자에게 필요한 지역사회 자원을 섭외하여 연계 및 조정하는 활동을 말합니다. ❍ 보건소, 지역장애인보건의료센터, 지자체의 케어안내창구, 복지기관, 민간 서비스단체 등을 통해 환자에게 직접 제공되는 서비스를 연계하는 활동입니다. ❍ 다만, 노인장기요양보험 대리 신청 및 급여 연계, 국민건강보험공단의 만성질환관리 프로그램 연계, 타 의료기관 연계, 본인부담상한제 대리 신청, 재난적 의료비 신청의 경우에는 수가 산정이 불가능합니다. | |||
| Q38 | ‘지역사회연계료 가. 기관 내 활동’의 경우 지역사회 서비스 의뢰 수신 결과(별지 제3호의2서식)까지 작성해야 하나요? | ||
| ❍ 네. 별지 제3호서식과 제3호의2서식을 모두 작성한 경우에 산정할 수 있습니다. 다만, 반드시 회신서가 필요한 것은 아니며 유선으로 수신 확인이 된 경우에도 가능하나 이 경우 별지 제3호의2서식에 확인 내용을 기재하여야 합니다. | |||
| Q39 | 입원적용기간을 초과한 경우에는 지역사회연계료를 산정할 수 없나요? | ||
| ❍ 네. 입원적용기간을 초과한 경우 지역사회연계료는 산정할 수 없습니다. 다만, 뇌․척수 대상 환자에 한해 전체 입원기간 동안(입원적용기간 연장 포함) 기관 내 활동은 3회 이내, 현장 방문활동은 1회(불가피한 경우 1회 추가) 범위 내에서 산정 가능합니다. | |||
| Q40 | 현장방문활동을 하였는데 연계가 되지 않은 경우에는 수가 산정할 수 없나요? | ||
| ❍ 환자 또는 보호자 동의하에 지역사회 기관에 방문활동을 하였다면 결과적으로 연계가 되지 않더라도 수가 산정 가능합니다. | |||
| Q41 | ‘사-128 재활사회사업’과 동시에 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 지역사회연계료를 산정할 경우에는 ‘사-128 재활사회사업’을 별도 산정 할 수 없습니다. | |||
| 6. 재활의료기관 통합재활안전 방문관리료 | |||
| Q42 | 방문활동 후 주택 개보수 등의 활동이 이루어지지 않아도 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 네. 환자 또는 보호자의 동의하에 가정을 방문하여 주거 및 생활환경 평가 등의 활동을 하였다면 산정할 수 있습니다. | |||
| Q43 | 사회복지사와 치료사 2인이 반드시 동시에 방문해야 하나요? | ||
| ❍ 불가피하게 동시 방문이 어려운 경우 각각 방문해도 됩니다. 다만, 2인의 방문활동 내용이 통합재활안전 방문관리서(별지 제5호서식)에 각각 작성한 경우에 산정합니다. | |||
| Q44 | 2인 이상 인력이 각각 방문할 경우 ‘교통비’도 각각 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 2인 이상 인력이 동시에 방문하지 않고, 각각 방문한 경우에도 교통비는 1회만 산정 가능합니다. | |||
| Q45 | 방문활동시 환자 또는 보호자가 함께 방문해야 하나요? | ||
| ❍ 방문 전에 환자 또는 보호자가 주택 개보수 등에 대하여 설명 후 동의 하였다면, 함께 방문하지 않더라도 수가 산정 가능합니다. | |||
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| Q1 | 방문재활 대상 환자는 어떻게 되나요? | ||||||
| ❍ 본 지침 제2장. 2. 나.에 따른 대상 환자 중 재활의료기관에서 집중재활 치료 후 퇴원하여 재택재활이 필요한 환자가 대상입니다. ❍ 이에, 방문재활 대상 환자가 아닌 경우에 방문재활 서비스 수행 시 수가 산정 등 제한을 받을 수 있습니다. | |||||||
| Q2 | 시설에 거주하는 환자도 방문재활을 받을 수 있나요? | ||||||
| ❍ 아니요. 방문재활 서비스는 가정으로 퇴원하는 환자가 대상이므로 방문 재활 서비스를 받을 수 없습니다. | |||||||
| Q3 | 2023년 1월 이전에 퇴원한 환자도 방문재활을 받을 수 있나요? | ||||||
| ❍ 네. 퇴원일이 2023년 1월 1일 이전인 경우에도 재활의료기관 퇴원 후 6개월 이내의 환자는 의사의 판단에 따라 방문재활 서비스를 받을 수 있습니다. | |||||||
| Q4 | 방문재활의 90일 기산점은 어떻게 되나요? | ||||||
| ❍ 방문재활 최초 시행일부터 90일까지 산정 가능합니다. | |||||||
| 2. 재활의료기관 방문재활계획수립료 | |||
| Q5 | 재활의료기관 퇴원 전 방문재활 계획수립 수가를 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 퇴원 전 방문재활이 계획된 환자는 방문재활 계획 수립에 따라 수가 산정이 가능하며, 이 경우 입원 명세서에 청구해야 합니다. | |||
| Q6 | 퇴원한 기관이 아닌 타 재활의료기관에서도 방문재활을 받을 수 있나요? | ||
| ❍ 네. 퇴원한 기관이 아닌 타 재활의료기관에서도 방문재활 서비스를 받을 수 있습니다. - 이때 방문재활계획수립료는 방문재활을 실시할 기관의 외래 등을 내원 (퇴원한 기관에서 입원기간, KRIC 등 환자 상태를 확인할 수 있는 의사 소견서 등 필참)하여 1회 이상 진료를 받고 계획을 수립한 경우에 산정할 수 있습니다. ❍ 방문재활 실시 예정 의료기관은 퇴원한 기관, 대상자 여부 등을 확인 해야 합니다. | |||
| 3. 재활의료기관 방문재활치료료 | |||
| Q7 | 재활치료 시간(60분 이상)에 이동시간이 포함되나요? | ||
| ❍ 아니요. 의료기관 등에서 환자 집까지의 이동시간을 제외하고, 환자의 자택에서 시행되는 재활치료의 시간이 60분 이상인 경우 산정 가능합니다. | |||
| Q8 | 방문재활치료는 주 2회 산정시 기산점은 어떻게 적용하나요? | ||
| ❍ 재활의료기관 방문재활치료료는 주 2회 이내로 산정할 수 있으며, 이 경우 방문재활치료료는 매월 실제로 방문재활치료를 처음 시행한 일자 부터 기산하여 1주 간격으로 적용합니다. | |||
| Q9 | 치료사가 방문재활 시행 시 별도 이학요법료 및 교통비를 산정할 수 있나요? | ||
| ❍ 방문재활치료료에는 이학요법료와 교통비가 모두 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없습니다. | |||
| Q10 | 시범사업 자료제출 시스템에 ‘방문재활 시행 정보’를 먼저 입력해야 하나요? | ||
| ❍ 최초 방문재활 시행 후 시범사업 자료제출 시스템에 방문재활 대상자 등록 및 시행 정보를 최종 제출하여야 방문재활치료료를 산정할 수 있습니다. | |||
| 4. 재활의료기관 방문재활관리료 | |||
| Q11 | 방문재활 관리료는 언제 어떻게 산정하나요? | ||
| ❍ 해당기관에 소속된 방문재활팀의 치료사가 환자의 자택에 방문하였을 때 산정합니다. 이때 재활의학과 의사는 반드시 참여하여야 하며, 양방향 의사 소통 수단 등을 활용하여 환자관리를 실시한 경우에 산정 가능합니다. - 또한, 환자관리를 수회 실시하더라도 방문재활 기간 중 1회만 산정할 수 있습니다. | |||
| Q12 | 환자상태 변화 등으로 치료계획이 변경된 경우는 어떻게 하나요? | ||
| ❍ 방문재활 관리 점검서(별지 제8호서식) 등 의무기록에 변경된 내용 기재 후 실시합니다. | |||
| 5. 재활의료기관 방문재활기능평가료 | |||
| Q13 | 방문재활 기능평가표의 기능평가 항목은 재활의료기관 입원시 기능평가 항목과 동일하게 시행하나요? | ||
| ❍ 네. 방문재활기능평가료는 재활의료기관에서 입원시 시행하는 기능평가 항목과 동일하게 재활손상 대분류별 제출해야 하는 기능평가 항목을 모두 시행 한 경우 산정 가능합니다. ❍ 다만, 기능평가 항목별 결과는 시행 유무에 따라 시범사업 자료제출 시스템에 반드시 입력·제출하여야 하고, 근육경직척도(MAS), 척수 손상 부위 및 등급(ASIA), 기능적 보행 지수(FAC)는 기능평가 검사의 특수성 등을 고려하여 선택적으로 시행가능합니다. | |||
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| Q1 | 시범사업 명세서는 비시범사업 명세서와 분리하여 청구하나요? | ||||||||||
| ❍ 네. 시범사업 명세서는 분리하여 작성·청구해야 합니다. 심사청구서의 진료형태와 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드‘MT002’(특정기호) 란은 아래와 같이 구분하여 청구합니다. | |||||||||||
| 구분 | 심사청구서 진료형태 | 명세서 특정내역 ‘MT002’ | |||||||||
| 회복기재활 입원 환자 | R: 재활의료기관 입원 | ▪S005: 입원기준(입원시기 및 입원적용기간)에 해당하는 경우 ▪S006: 입원시기 내 입원하였으나 입원적용기간이 초과된 경우 ▪S044: 중추신경계 대상 환자 중 입원기준 예외적용에 해당하는 경우 ▪미기재: 입원시기를 초과하여 입원한 경우 | |||||||||
| 방문재활 외래 환자 | 2: 의과외래 | ▪S043: 재활의료기관 퇴원 후 방문재활 대상에 해당하는 경우 | |||||||||
| Q2 | 방문재활을 받고 같은 날 부득이하게 의료기관에 내원하여 외래진료를 받게 되는 경우 어떻게 청구하나요? | ||||||||||
| ❍ 시범사업 명세서(방문재활 명세서)와 외래진료 내역은 각각의 명세서에 분리하여 작성·청구합니다. ❍ 외래진료 명세서는 총내원일수를 ‘1’로 기재하고, 시범사업 명세서(방문 재활 명세서)는 특정내역 구분코드 ‘MT002’(특정기호)란에 ‘S043’, 총내원 일수를 ‘0’으로 기재합니다. | |||||||||||
| Q3 | 같은 날 방문재활과 가정간호를 받게 되는 경우 내원일수는 어떻게 기재하나요? | |||||||
| ❍ 시범사업 명세서(방문재활 명세서)와 가정간호(가-13 가정간호기본방문료 [방문당])는 반드시 분리하여 청구합니다. ❍ 가정간호 명세서는 총내원일수를 ‘1’로 기재하고, 시범사업 명세서(방문 재활 명세서)는 특정내역 구분코드 ‘MT002’(특정기호)란에 ‘S043’, 총내원 일수를 ‘0’으로 기재합니다. | ||||||||
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| Q1 | 건강보험 또는 의료급여 이중자격이 있는 보훈환자의 청구는 어떻게 하나요? | |||||||
| ❍ 요양급여비용 명세서 작성 시, 공상 등 구분란에 보훈자격을 기재하지 않고 건강보험 또는 의료급여로 청구합니다. | ||||||||
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