당뇨병환자 소모성재료 처방전(연속혈당측정용 전극용) 서식
당뇨병환자 소모성재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)
보험급여와 의료급여 기준에 따라 작성 양식이 다릅니다. 법제처 국가법령정보센터에서 [요양비의 보험급여 기준] 또는 [요양비의 의료급여 기준] 서식을 확인해 주세요.
보험급여 기준 예시
| ■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호의2서식] | |||||||||||||
| 당뇨병환자 소모성재료 처방전(연속혈당측정용 전극용) | |||||||||||||
| ※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. | |||||||||||||
| ※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다. | |||||||||||||
| ※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바랍니다. | (앞 쪽) | ||||||||||||
| ① [ ] 재발급 | |||||||||||||
| ② 수진자 | 건강보험증번호 | 주민(외국인)등록번호 | |||||||||||
| 성명 | 전화번호 | (자택) | |||||||||||
| (휴대전화) | |||||||||||||
| 진료과목 | 상병명 | 상병코드 | |||||||||||
| 처방전 확인사항 | |||||||||||||
| 구분 | ③ 확인사항 | ||||||||||||
제1형 당뇨병 |
[ ] 연속혈당측정 시작일 ( ) ~ 종료일 ( ), 기간 동안 착용일수 ( )일 또는 착용비율 ( )% [ ] 당 평균값 ( ) mg/dl [ ] 변동계수 ( )% 혹은 표준편차 ( ) mg/dl [ ] 당화혈색소 검사내역 : 시행일 ( ), 검사수치 ( )% |
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| 처방 및 지시사항 | |||||||||||||
| ④ 제품명 | 하단 표에 직접 체크 | ⑤ 총 처방기간 | ( ) 일 | ||||||||||
| [연속혈당측정용 전극 등록제품 및 제품별 사용가능일수] ※ 등록제품별 사용가능일수를 고려하여 총 처방기간을 기재하며, 100일 이내로 처방 가능합니다(다만, 최초처방은 30일 이내). |
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| 년 월 일 | |||||||||||||
| 요양기관명(기호) : | ( ) | (요양기관 직인) | |||||||||||
| 담당의사 성명(면허번호) : | (제 호) | ||||||||||||
| 전문과목(전문의 자격번호) : | (제 호) | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 처방전 사용기간 | 교부일로부터 처방기간까지 | ※ 사용기간 내에 구입ㆍ제출하여야 합니다. | |||||||||||
보험급여 유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.
2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.
3. 처방전은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.
4. 총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 100일 이내에서 처방이 가능합니다.(다만, 최초처방은 30일 이내)
- 등록제품별‘사용가능일수(일/1개)’를 고려하여 처방기간 기재
5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를 처방할 수 있습니다.
6. 연속혈당측정용 전극의 기준금액은 아래 표의 일당 기준금액에 구입 제품의 총 사용가능일수*를 곱하여 산정합니다. 다만, 구입 제품의 총 사용가능일수는 총 처방기간을 초과할 수 없습니다.
* 구입 제품의 총 사용가능일수: 제품별 구입개수와 사용가능일수를 곱한 값의 합
| 지원대상자 | 일당 기준금액 | ||
| 제1형 당뇨병환자 | 10,000원 | ||
7. 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
보험급여 작성방법
① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다.
② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.
- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.
- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)
③ 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 한 후 내용을 기재합니다.(직전 처방기간내 사용기록 기재)
- 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기합니다. (예시) 20190101
- 변동계수 혹은 표준편차와 당화혈색소 검사수치는 소수 첫째자리까지 기재합니다.
- 가장 최근의 당화혈색소 검사 일자와 수치를 기재합니다.
④ 처방하고자 하는 연속혈당측정용 전극 제품을 처방전 하단 표‘제품 처방’란에 [✔] 표시 합니다.
- 이 외 제품은 당뇨소모성재료(연속혈당측정용 전극) 요양비 처방 불가합니다.
⑤ 총 처방기간은 일 단위로 기재합니다.
- 제품별 제품 1개당 사용가능일수를 고려하여 총 처방기간을 기재합니다.
- 총 처방기간은 최대 100일 이내로 처방 가능합니다(다만, 최초처방은 30일 이내)
의료급여 기준 예시
| [별지 제5호서식] | |||||||||||||||||
| 당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용) | |||||||||||||||||
| ※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다. | (앞 쪽) | ||||||||||||||||
| ① [ ] 재발급 | |||||||||||||||||
| 보장기관명(기호) | |||||||||||||||||
| ② 진료받은 사 람 |
성 명 | 주민(외국인)등록번호 | |||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | ||||||||||||||||
| 주 소 | |||||||||||||||||
| 진료과목 | 상병명 | 상병코드 | 진단확인일 | ||||||||||||||
| 처방전 확인사항 | |||||||||||||||||
| 당뇨병 구분 | [ ] 제1형 당뇨병 | ||||||||||||||||
| 제1형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족 |
(1) |
다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하 [ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 [ ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 [ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 [ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우 |
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| (2) | [ ] 인슐린 투여 | ||||||||||||||||
| 구 분 | ③ 확인사항 | ||||||||||||||||
제1형 당뇨병 |
[ ] 연속혈당측정 시작일 ( ) ~ 종료일 ( ), 기간 동안 착용일수 ( )일 또는 착용비율 ( )% [ ] 당 평균값 ( ) mg/dl [ ] 변동계수 ( )% 혹은 표준편차 ( ) mg/dl [ ] 당화혈색소 검사내역 : 시행일 ( ), 검사수치 ( )% |
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| 처방 및 지시사항 | |||||||||||||||||
| ④ 제품명 | 하단에 직접체크 | ||||||||||||||||
| ⑤ 총 처방기간 | 일 | ||||||||||||||||
| [연속혈당측정용 전극 등록제품 및 제품별 사용가능 일수] * 등록제품명 및 사용가능 일수를 고려하여 총 처방기간을 기재하며, 100일 이내로 처방가능 합니다.(다만, 최초 처방일은 30일 이내) |
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| ⑥ 처방개수 | |||||||||||||||||
| 처방전 사용기간 | 처방기간 | ※ 사용기간 내에 구입ㆍ 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 의료급여기관기관명(기호) : | ( ) | (의료급여기관 직인) | |||||||||||||||
| 담당의사 성명(면허번호) : | (제 호) | ||||||||||||||||
| 전문과목(전문의 자격번호) : | (제 호) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
의료급여 유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.
2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.
3. 처방전은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.
4. 총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 100일 이내에서 처방이 가능합니다.(단, 최초처방은 30일 이내)
- 등록제품별 ‘사용가능 일수(일/개)’를 고려하여 처방기간 기재
5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를 처방할 수 있습니다.
6. 연속혈당측정용 전극의 기준금액은 아래 표의 일당 기준금액에 구입제품의 총 사용가능 일수를 곱하여 산정합니다. 다만, 구입제품의 총 가능일수는 총 처방기간을 초과할 수 없습니다.
* 구입 제품의 총 사용가능 일수 : 제품별 구입 개수와 사용가능 일수를 곱한 값의 합
| 지원대상자 | 일당 기준금액 | ||
| 제1형 당뇨병환자 | 10,000원 | ||
7. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.
의료급여 작성방법
① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다.
② 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.
- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)
③ 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 한 후 내용을 기재합니다.(직전 처방기간내 사용기록 기재)
- 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기하십시오. (예시) 20190101
- 변동계수 혹은 표준편차와 당화혈색소 검사수치는 소수 첫째자리까지 기재합니다.
- 가장 최근의 당화혈색소 검사 일자와 수치를 기재합니다.
④ 처방하고자 하는 연속혈당측정용 전극 제품을 처방전 하단‘제품 처방란’에 [√]표시 합니다.
- 이외 제품은 당뇨 소모성재료(연속혈당 측정용 전극) 요양비 처방 불가합니다.
⑤ 총 처방기간은 일단위로 기재합니다.
- 제품별 제품 1개당 사용일수를 고려하여 총 처방기간을 기재합니다.
- 총 처방기간은 최대 100일 이내로 처방가능 합니다.(다만, 최초처방은 30일 이내)
⑥ 처방기간 동안 처방하는 연속혈당측정용 전극의 개수를 기재합니다.
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